VPH y prevención del cáncer cervical

La inmunización contra el virus del papiloma humano VPH previene hasta el 70% de los casos de cáncer cervical relacionados con este virus.

El virus del papiloma humano virus (VPH) causa la mayor parte de los casos de cáncer cervical. Este cáncer se puede prevenir si se recomienda la vacunación contra el VPH, la pesquisa regular del cáncer cervical y el seguimiento cuando los resultados de las pruebas son patológicos. La vacunación puede prevenir hasta el 70% de los casos de cáncer cervical relacionados con el VPH. La pesquisa regular del cáncer cervical es importante para la prevención y se la debe efectuar mediante el Papanicolaou (Pap), la prueba del HPV de alto riesgo o la prueba conjunta de Pap-VPH.

 

Introducción

Alrededor del 12% de las mujeres de todo el mundo están infectadas con el virus del papiloma humano (VPH). La infección persistente por el VPH con cepas de alto riesgo como VPH 6, 11, 16 y 18 causa casi todos los casos de cáncer cervical y algunos tumores malignos anales, vaginales, penianos y orofaríngeos.

Se estima que unos 13000 casos de cáncer cervical invasivo se diagnosticarán este año solo en los E.E.U.U.

Hasta el 70% de los casos de cáncer cervical relacionados con el VPH se pueden prevenir con la vacunación. Se efectuaron algunos cambios en el esquema de vacunación en los últimos años — los pacientes menores de 15 años necesitan solo 2 dosis en lugar de 3 y la vacuna se puede emplear en adultos hasta los 45 años.

La vacunación y la pesquisa sistemática del cáncer cervical son necesarias para prevenir esta enfermedad junto con el asesoramiento eficaz de la familia y los pacientes.

Tipos de vacunas contra el VPH

La inmunización contra el VPH puede prevenir hasta el 70% de los casos de cáncer cervical debido al VPH, así como el 90% de las verrugas genitales. La US Food and Drug Administration (FDA) autorizó 3 vacunas contra el VPH:

• Gardasil 9 es contra el VPH tipos 6, 11, 16 y 18 junto con los tipos 31, 33, 45, 52, 58—estos causan el 90% de los casos de cáncer cervical y la mayoría de los casos de verrugas genitales —siendo así la vacuna más eficaz disponible; Gardasil 9 es la única vacuna contra el VPH que se aplica en los E.E.U.U.

• La vacuna bivalente (Cervarix) era solo para el VPH 16 y 18, y en los E.E.U.U. se dejó de utilizar en 2016

• La vacuna cuadrivalente (Gardasil) es contra el VPH 16 y 18, así como el 6 y el 11. Se la reemplazó por Gardasil 9 en los E:E:U:U.

La incidencia de cáncer cervical en los E:E.U.U. descendió el 29% entre las jóvenes de 15- 24 años desde 2003–2006 cuando comenzó la vacunación contra el VPH hasta 2011–2014.

Recomendaciones sobre la dosis de vacuna para la prevención primaria

El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) disminuyó las dosis necesarias en 2016, de 3 a 2 para los pacientes <15 años y se ocupó de las necesidades de las poblaciones de pacientes especiales. A fines de 2018, la FDA autorizó el empleo de la vacuna para hombres y mujeres hasta los 45 años. No obstante, las guías aún no se modificaron. Véase Cuadro 1

Cuadro 1

Esquema de vacunación contra VPH, varones y mujeres
Edad 9–14	Edad 15–26	Edad 21–26 (varones)	Edad 27–45
2 -dosis, 0 y 6–12 meses	3-dosis,0, 1–2 ,y 6 meses	Ofrecer la vacuna, 3 dosis	Autorizada por la FDA, pero no recomendada habitualmente

El cambio al esquema de 2 dosis fue debido a una evaluación de niñas de 9 a 13 años aleatorizadas para recibir un esquema de 2 o de 3 dosis.

Las respuestas de anticuerpos con el esquema de 2 dosis no fueron inferiores a las de mujeres jóvenes de 16 a 26 años que recibieron las 3 dosis. El estudio se efectuó durante 36 meses. Sin embargo, una pérdida de no inferioridad se observó para el VPH-18 a los 24 meses y para el VPH 6 a los 36 meses.

Son necesarios más estudios para conocer la duración de la protección con un esquema de 2 dosis. Las recomendaciones son las mismas para los varones, excepto por una diferencia: en los varones de 21 a 26 años, la ACP no recomienda la vacunación sistemática, sino que se la considera una recomendación de “uso permisivo” es decir que se debe ofrecer la vacuna y decidir sobre su administración tras conversar con el paciente.

Los niños de ambos sexos con antecedentes de abuso sexual deben recibir su primera dosis de vacuna a los 9 años.

Loa pacientes inmunodeprimidos deben seguir el esquema de 3 dosis independientemente de su sexo o de la edad de inicio de la vacunación.

Para los pacientes transgénero y para hombres no vacunados que tienen sexo con hombres el esquema de vacunación con 3 dosis se debe aplicar antes de los 26 años. Esta es una recomendación habitual, no una recomendación permisiva.

Desafíos de la vacunación

El asesoramiento eficaz del paciente y la familia es importante. Aunque la primera vacuna contra el VPH se autorizó en 2006, solo el 34,9% de los adolescentes de los E:E.U.U habían recibido todas las dosis en 2015. Esto fue en parte porque los médicos no la recomendaban, no la conocían bien o les preocupaba su seguridad y en parte porque algunos padres la rechazaban.

El médico debe prestar atención a los mitos sobre esta vacuna y asegurarse que progenitores y pacientes comprendan que la vacuna contra el VPH es segura y eficaz.

Estudios mostraron que con recomendaciones apropiadas (es decir, el médico recomienda fuertemente la vacuna, incentiva la vacunación en ese mismo día y conversa sobre la prevención del cáncer), es 9 veces más probable comenzar con el esquema de vacunación ese mismo día y es 3 veces más probable continuar con las dosis siguientes.

Educar a la familia y al paciente no significa necesariamente emplear más tiempo. Un estudio reciente mostró que emplear menos tiempo para explicar sobre la vacuna puede conducir a mejor cobertura. El estudio comparó las técnicas para asesorar a los padres sobre la vacuna contra el VPH y halló que solo informar sobre la necesidad de la misma se asoció con mayor aceptación que las conversaciones al respecto.

A la inversa, los médicos que entablaban conversaciones de final abierto sobre la vacuna contra el VPH no mejoraron la cobertura. Es necesario, sin embargo, tratar sobre las concepciones equivocadas que padres y pacientes pueden tener sobre esta vacuna.

La American Cancer Society ha efectuado un listado de datos a mencionar (Cuadro 2).

Cuadro 2

Prevención secundaria: pesquisa sistemática del cáncer cervical

Desde la incorporación de la prueba de Papanicolaou (Pap), la incidencia del cáncer cervical en los E.E.U.U. descendió más del 60%. Debido a que casi todos los tumores malignos cervicales se pueden prevenir con la pesquisa apropiada, esta se debe efectuar a todas las mujeres de 21 a 65 años.

Actualmente hay 3 opciones para la pesquisa del cáncer cervical: la prueba de Pap, la prueba conjunta de Pap-VPH y la prueba de VPH. Las 2 últimas opciones detectan los genotipos de VPH de alto riesgo.

Las mejores recomendaciones para la pesquisa del cáncer cervical provienen del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) y la US Preventive Services Task Force (USPSTF).

> La prueba de Pap solo se efectúa cada 3 años para la detección de displasia cervical que podría ser precancerosa.

> La prueba conjunta de Pap-VPH se efectúa cada 5 años en las mujeres > 30 años con pesquisas anteriores normales. Hasta 2018, las 3 sociedades recomendaban este examen como el mejor para las mujeres de 30 a 65 años. Las pacientes con antecedentes de resultados patológicos necesitan pruebas más frecuentes.

> La prueba de VPH solo emplea la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real para detectar VPH 16, VPH 18 y otros 12 genotipos de VPH. Solo 2 pruebas están autorizadas por la FDA como prueba única para la pesquisa del cáncer cervical: la prueba de VPH de Roche Cobas y la prueba de VPH de Becton Dickinson Onclarity.

En 2015, el studio Addressing the Need for Advanced HPV Diagnostics (ATHENA) mostró que una sola serie de pesquisa únicamente para el VPH de alto riesgo para mujeres >25 años fue más sensible que el Pap solo o que el Pap-VPH para la neoplasia cervical intraepitelial en etapa 3 o enfermedad más grave (tras 3 años de seguimiento). Las guías actuales de ASCCP y ACOG afirman que la prueba de VPH de alto riesgo se puede repetir cada 3 años (cuando se la emplea para la pesquisa) si la mujer es > 25 años y tuvo un resultado normal.

Si la prueba de VPH es positiva para los genotipos de VPH de alto riesgo 16 o 18, está indicada la colposcopia inmediata. Las mujeres que son positivas para uno de los otros 12 subtipos de alto riesgo necesitarán una prueba de Pap para determinar el seguimiento apropiado.

En 2018, la USPSTF actualizó sus recomendaciones, indicando que para mujeres de 30 a 65 años la prueba de Pap cada 3 años, las pruebas de Pap-VPH cada 5 años o la prueba de VPH de alto riesgo cada 5 años son todas estrategias de pesquisa apropiadas.

Se prefieren las pesquisas con Pap solo o VPH de alto riesgo solo. Esto difiere de las recomendaciones de ACOG y ASCCP de efectuar la prueba conjunta de Pap-VPH cada 5 años con opciones alternativas de Pap solo o VPH solos cada 3 años.

> ¿Existe un protocolo de pesquisa ideal?

La USPSTF reexaminó grandes estudios aleatorizados y de observación para resumir la eficacia de las 3 estrategias de pesquisa y encargó un modelo de análisis de decisión para comparar los riesgos, beneficios y costos de los 3 algoritmos de pesquisa.

La guía observa que la prueba conjunta Pap-VPH y la prueba de VPH de alto riesgo tienen tasas similares de detección del cáncer: cada una previene 1 cáncer más por cada 1000 mujeres pesquisadas a diferencia de solo la prueba de Pap.

Además, las pruebas que incorporan la pesquisa de VPH de alto riesgo pueden ofrecer mejor detección del adenocarcinoma cervical (que tiene peor pronóstico que el carcinoma de células escamosas, que es más frecuente).

Pero es más probable que ambas estrategias de pesquisa que emplean el VPH necesiten la colposcopía para el seguimiento que la pesquisa con solo el Pap (1630 colposcopías son necesarias por cada cáncer prevenido con el VPH de alto riesgo solo; 1635 con la prueba conjunta PAP-VPH).

La guía de la USPSTF también difiere en la frecuencia recomendada de las pruebas de VPH de alto riesgo; cuando esta prueba es positiva se debe repetir cada 5 años si es normal (a diferencia de cada 3 años como recomiendan la ACOG y la ASCCP).

Los 3 métodos de pesquisa del cáncer cervical son muy eficaces para la prevención del cáncer y es importante que los médicos elijan la estrategia más adecuada para su práctica. Lo esencial es pesquisar a todas las mujeres cualquiera sea el método utilizado.

Es fundamental recordar que los intervalos para la pesquisa son para los pacientes asintomáticos. Para aquellos con síntomas, como el sangrado, se debe efectuar un Pap diagnóstico para evaluar sus síntomas.

> Seguimiento de los resultados patológicos

Cualquiera sea el método elegido, el seguimiento apropiado del resultado patológico de una prueba es fundamental para la detección precoz del cáncer.

Existen recomendaciones para el seguimiento. La ASCCP tiene una aplicación para el teléfono celular que resume los pasos a seguir según la edad de la paciente y los resultados del Pap o el VPH. La aplicación también incluye los mejores algoritmos para la detección sistemática de una paciente determinada.

Todas las guías concuerdan en que la pesquisa del cáncer cervical debe comenzar a los 21 años, independientemente de la vacunación contra el VPH o de la edad de iniciación sexual. La pesquisa se puede suspender a los 65 años para las mujeres con resultados normales en la década anterior (3 resultados negativos consecutivos del Pap o 2 resultados negativos consecutivos de la prueba combinada Pap-VPH).

En las mujeres que fueron sometidas a histerectomía total y no tienen antecedentes de neoplasia cervical, la pesquisa debe cesar inmediatamente después del procedimiento. No obstante, varios grupos de mujeres de alto riesgo necesitarán continuar con la pesquisa más allá de los 65 años o después de una histerectomía.

Para una mujer con antecedentes de neoplasia cervical intraepitelial en período 3 o con lesiones de mayor malignidad, la pesquisa debe continuar 20 años más, aunque ya haya pasado los 65 años. La prueba de Pap sola cada 3 años es aceptable.

Las guías anteriores sugerían la pesquisa anual, de modo que el cambio a cada 3 años es notable. Muchos ginecólogos oncólogos recomendarán que las mujeres con antecedentes de cáncer cervical continúen con la pesquisa anual indefinidamente.

En los primeros 2 o 3 años posteriores al tratamiento para cambios displásicos malignos, el seguimiento anual lo debe efectuar el equipo de ginecología oncológica.

Para las mujeres infectadas con el VPH se puede efectuar la prueba de Pap cada 3 años, tras una serie de 3 Paps anuales normales. Pero la pesquisa continuará más allá de los 65 años. Para los pacientes que están inmunodeprimidos o tienen antecedentes de exposición al dietilestilbestrol, la pesquisa se debe efectuar anualmente por tiempo indefinido.