Actualización sobre diagnóstico, manejo y tratamiento de la insuficiencia suprarrenal en pediatría.

Resumen

  • La insuficiencia suprarrenal puede deberse a una amplia variedad de trastornos congénitos o adquiridos del hipotálamo, la hipófisis o la corteza suprarrenal.
  • La destrucción o disfunción de la corteza suprarrenal es la causa de la insuficiencia suprarrenal primaria, mientras que la insuficiencia suprarrenal secundaria es el resultado de una enfermedad hipofisaria o hipotalámica.
  • El diagnóstico y el manejo clínico oportuno de la insuficiencia suprarrenal son críticos para prevenir la morbilidad y la mortalidad.
  • Esta revisión resume las etiologías, la presentación y el diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal utilizando diferentes pruebas hormonales dinámicas y describe las recomendaciones de tratamiento actuales y las nuevas terapias.

Introducción

La insuficiencia suprarrenal (IS) puede ser causada por:

  1. Destrucción o disfunción de la glándula suprarrenal (IS primaria, enfermedad de Addison)
  2. Secreción deficiente de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) hipofisaria (IS secundaria)
  3. Secreción deficiente de hormona liberadora corticotrópica (HLC) hipotalámica (IS terciaria).

La IS secundaria y terciaria también se conocen como IS central.

La IS primaria es rara, con una prevalencia de aproximadamente 93-140 por 1.000.000 [1–3]. La causa más común de IS primaria en niños es la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) que representa el 70% de los pacientes pediátricos con IS primaria, mientras que la adrenalitis autoinmune (enfermedad de Addison) representa hasta el 15% de los casos [4].

La causa más común de HSC es la deficiencia de 21-hidroxilasa, que representa ∼ 90% de todos los casos de HSC, con una incidencia de 1 en 14.000 nacidos vivos [5]. La IS secundaria debido a patología intracraneal también es rara y puede deberse a una deficiencia aislada de ACTH o HLC, o puede ser parte de otras deficiencias hormonales hipofisarias, llamadas hipopituitarismo.

La IS terciaria iatrogénica causada por supresión del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA) secundaria a la administración de glucocorticoides (GC) es la causa más frecuente de IS central, con una prevalencia estimada de 150-280 por 1.000.000 [6].

La IS se asocia con una morbilidad y mortalidad considerables [7], frecuentemente asociadas a falta de conciencia o educación sobre el manejo de la IS, especialmente ante el estrés físico que requiere un aumento de la dosis de GC.

Esta revisión resume las etiologías, la presentación, el diagnóstico, y el tratamiento de la IS y destaca nuevas terapias.


Etiología y presentación de la insuficiencia suprarrenal

> IS primaria

La causa más común de IS primaria en niños es la HSC, que se debe a la deficiencia de una de varias enzimas requeridas para la síntesis suprarrenal de cortisol. La HSC puede estar asociada con deficiencia o exceso de aldosterona, según el tipo de deficiencia enzimática.

Más comúnmente, la HSC también puede asociarse con el exceso de andrógenos pero también puede estar en combinación con deficiencia de los mismos. Para todas las demás causas de IS primaria, las 3 zonas de la corteza suprarrenal suelen estar involucradas en un proceso de enfermedad.

El proceso puede ser local o una manifestación de trastornos sistémicos, como enfermedades autoinmunes (ya sea aisladas o como parte de un síndrome autoinmune poliglandular), enfermedades granulomatosas tales como tuberculosis e histoplasmosis, y hemorragia asociada a meningococcemia.

La IS primaria también puede deberse a enfermedades genéticas raras, que incluyen trastornos de la esteroidogénesis, defectos peroxisomales y desarrollo anormal de las glándulas suprarrenales debido a mutaciones (Tabla 1). El resultado es la secreción inadecuada de glucocorticoides, mineralocorticoides, y andrógenos.

La presentación clínica de la IS puede ser gradual e inespecífica o con hipotensión o shock, llamada crisis suprarrenal, dependiendo del grado de insuficiencia y de los eventos de estrés precipitantes. Los síntomas incluyen fatiga, náuseas, debilidad muscular, y cefalea.

Los lactantes con HSC perdedora de sal a menudo se presentan en la segunda semana de vida con signos de IS primaria aguda que incluyen deshidratación, pérdida de peso, letargo, hiponatremia, hiperkalemia e hipoglucemia. En niños mayores y adolescentes, los síntomas pueden incluir fatiga, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso, crecimiento lento y ansia de sal.

La falta de retroalimentación negativa de cortisol aumenta la HLC hipotalámica, lo que lleva al aumento de la ACTH y de la hormona estimulante de melanocitos (HEM) hipofisarias, ambas derivadas de un precursor, la proopiomelanocortina (POMC).

Cuando la HLC se separa de la POMC, se libera simultáneamente la HEM. La elevación de ACTH y HEM causa hiperpigmentación de la piel y de las membranas mucosas, involucrando pliegues cutáneos, axilas, ingle, mucosa gingival, y cicatrices.

La deficiencia de aldosterona causa pérdida de sodio, lo que lleva a alteraciones electrolíticas, como hiponatremia, hiperkalemia, y acidosis metabólica. Los síntomas de deficiencia de aldosterona incluyen ansia de sal, anorexia, mareos, hipotensión, deshidratación, y pérdida de peso.

> IS secundaria

La IS secundaria o IS central se produce por secreción deficiente de ACTH hipofisaria o HLC hipotalámica y la consecuente insuficiente secreción suprarrenal de cortisol (Tabla 1). La presentación clínica de la IS central es similar a la de la IS primaria pero sin pérdida de sal, porque la secreción de aldosterona es normal, siendo regulada por la vía renina-aldosterona.

Por lo tanto, la deshidratación, la hipotensión, la hiponatremia y la hiperkalemia no suelen estar presentes. Con la ausencia de una mayor producción de ACTH, los pacientes con IS secundaria no tienen hiperpigmentación.

En la deficiencia aislada de ACTH o en combinación con deficiencia de hormona de crecimiento como parte del hipopituitarismo, puede ocurrir hipoglucemia que si es severa puede llevar a convulsiones y coma [8].


Diagnóstico de la IS

Debido a que los signos y síntomas de la IS son inespecíficos, los clínicos deben tener alto índice de sospecha.

Los electrolitos séricos a menudo proporcionan una pista para el diagnóstico, ya que la hiponatremia con o sin hiperkalemia es común en pacientes con IS primaria.

La falta de retroalimentación negativa del cortisol no solo aumenta la HLC hipotalámica sino que también aumenta la síntesis y secreción de vasopresina. Se puede observar hipoglucemia tanto en la IS primaria como en la secundaria, y puede ser más pronunciada en la IS secundaria en combinación con deficiencia de hormona de crecimiento.

La hipoglucemia puede ser un síntoma de presentación; por lo tanto, la investigación de laboratorio debe incluir cortisol sérico, extraído al momento de la hipoglucemia. Los pacientes con IS tienen gluconeogénesis  y glucogénesis hepática alteradas; por lo tanto, la hipoglucemia puede asociarse con cetosis.

En la IS primaria con crisis perdedora de sal, la actividad de la renina plasmática es elevada, mientras que la secreción de aldosterona es baja. La excreción urinaria de sodio y cloro aumenta y la de potasio disminuye.

La prueba más definitiva es la medición de los niveles de cortisol sérico.

Un cortisol matutino de <3 µg/dl es indicativo de insuficiencia suprarrenal, mientras que un nivel de cortisol >18 mcg/dl excluye la insuficiencia adrenal.

El diagnóstico de IS primaria se confirma si el nivel de cortisol sérico es < 18 mcg/dl, en presencia de ACTH y actividad de renina plasmática marcadamente elevadas.

Es importante tener en cuenta que el punto de corte del nivel de cortisol puede diferir entre los diferentes laboratorios, dependiendo de las pruebas mediante las cuales se mide el cortisol [11]. Las condiciones que afectan a la globulina fijadora de cortisol (los estrógenos, como en el embarazo o el uso de anticonceptivos orales o la hipoproteinemia como en el síndrome nefrótico) también puede afectar los valores de cortisol [12].

Los autoanticuerpos suprarrenales positivos obedecen a una insuficiencia suprarrenal autoinmune o enfermedad de Addison. Todos los varones diagnosticados con IS primaria sin evidencia de autoinmunidad debe tener realizados ácidos grasos de cadena muy larga en plasma para descartar la adrenoleucodistrofia ligada al X.

Cuando se está considerando la HSC en recién nacidos que se presentan con genitales ambiguos o crisis de pérdida de sal, se obtienen estudios aleatorios de cortisol y de hormonas andrógenas, particularmente 17-hidroxiprogesterona, para confirmar o excluir el diagnóstico. Los pacientes con estadio leve o temprano de IS o IS central a menudo requieren pruebas dinámicas adicionales.


Pruebas dinámicas para evaluar el eje HHA

1. Prueba de estimulación con ACTH

La administración de cosintropina (1-24 ACTH; Cortrosyn) para estimular directamente la liberación de cortisol adrenal es la prueba diagnóstica más utilizada para evaluar la función suprarrenal. Se obtienen muestras basales de ACTH y cortisol (con pruebas adicionales como actividad de renina plasmática, aldosterona, u hormonas andrógenas según se indique), y luego se administran 250 µg de cosintropina por vía intravenosa, con extracción de muestras de cortisol a los 30 y 60 minutos posteriores.

Los niveles de cortisol plasmático ≥ 18 µg/dl, junto con un nivel basal normal de ACTH descarta la insuficiencia suprarrenal primaria. Esta prueba puede no ser sensible para la identificación de pacientes con IS leve o IS secundaria de inicio reciente [13] ya que la reserva suprarrenal todavía puede ser adecuada con una respuesta de cortisol normal a la ACTH exógena.

Por lo tanto, debe utilizarse una prueba de estimulación con ACTH a bajas dosis utilizando 1 µg de cosintropina en los pacientes con sospecha de IS secundaria ya que la dosis de 1 µg es más sensible a la detección de IS, evitando así falsos resultados positivos [14, 15]. Existen dificultades técnicas en la realización de la prueba de estimulación con ACTH a bajas dosis.

Estas incluyen errores de dilución de la ACTH, pruebas vespertinas, o pérdida de ACTH debido a la adherencia al largo tubo de plástico a través del cual se administra la misma [16]. Por lo tanto, el clínico debe ser consciente de estos problemas al interpretar los resultados de las pruebas.

En pacientes con IS central, el nivel de ACTH puede ser bajo o normal bajo. Cuando se realiza el diagnóstico de deficiencia de ACTH, es importante descartar otras deficiencias de hormonas hipofisarias, dado que la deficiencia aislada de ACTH es rara.

En neonatos con hipopituitarismo congénito, la evaluación de la función adrenal utilizando prueba de estimulación con 1 µg de ACTH, realizada durante el período postnatal para diagnosticar  deficiencia de ACTH, puede ser falsamente normal [17].

Los recién nacidos con deficiencia de ACTH tienen una regulación positiva normal de las enzimas esteroidogénicas fetales, maduración suprarrenal fetal normal y esteroidogénesis estimulada por la HLC placentaria [18], por lo tanto, todavía disponen de una reserva suprarrenal adecuada que permite una respuesta de cortisol temporal normal a la inyección de ACTH sintética después del nacimiento.

Los clínicos deben mantener un alto grado de sospecha para las falsas pruebas negativas, y repetir la prueba de estimulación con ACTH dentro de 3-4 semanas después de la prueba inicial para el diagnóstico oportuno de IS central en estos lactantes [17].

2. Test de estimulación de glucagón

La prueba de estimulación del glucagón es una prueba sensible para evaluar la función suprarrenal que no se asocia con hipoglucemia y, por lo tanto, proporciona una alternativa a la hipoglucemia inducida por insulina en la evaluación del hipoadrenalismo central. En esta prueba, se administra glucagón a 0,03 mg/kg  (máximo 1 mg) por vía subcutánea.

Se obtienen muestras plasmáticas de glucosa y cortisol a los 60, 90, 120, y 150 minutos después de la administración de glucagón. La administración de glucagón causa un aumento de la glucosa en sangre que luego evoca una respuesta de insulina endógena, lo que resulta en una caída de la glucosa plasmática que estimula una respuesta hormonal contrarreguladora que incluye al cortisol [19].

Se halló que la prueba de estimulación de glucagón tiene una alta tasa de falsos positivos del 23,7% en niños (aquellos que fallaron la prueba tuvieron un pico normal de cortisol en la prueba de estimulación con ACTH) [20]. Por otra parte, el nivel pico de cortisol estimulado por glucagón se relacionó inversamente con la edad [20, 21] y el sexo [20] en niños.

Por lo tanto, la interpretación de la prueba de estimulación con glucagón puede ser problemática. Se ha sugerido un límite máximo de cortisol inferior para la prueba de estimulación de glucagón en adultos [22, 23]. El punto de corte del cortisol estimulado por glucagón no se ha establecido en pediatría.

3. Hipoglucemia inducida por insulina

La hipoglucemia provoca una respuesta hormonal contrarreguladora y se utiliza para evaluar la integridad del eje HHA. Esta prueba fue alguna vez considerada el estándar de oro para el diagnóstico de IS, pero ya no se utiliza en niños debido al riesgo de convulsiones por hipoglucemia y de hipokalemia grave después del tratamiento con infusión de glucosa [7, 24].

4. Prueba de metirapona

La metirapona inhibe la actividad de la enzima 11??-hidroxilasa que convierte el precursor en cortisol, lo que resulta en una disminución de la secreción de cortisol y en un aumento compensatorio de los niveles de ACTH, así como de 11-desoxi-cortisol (el precursor del cortisol) y sus metabolitos urinarios.

Para la prueba de dosis única, se administran 30 mg/kg hasta un máximo de 3 gramos a la medianoche con un bocadillo para disminuir las náuseas asociadas a la ingestión de metirapona.

El cortisol, el 11-desoxicortisol y la ACTH se miden a las 8 am después de la dosis. Una respuesta normal es el aumento del 11-desoxicortisol plasmático  a > 7 µg/dl [25]. La falta de aumento de los niveles de ACTH y de 11-desoxicortisol después de la administración de metirapona es diagnóstica de deficiencia de ACTH.

La prueba de metirapona es un excelente examen para evaluar la integridad de la función suprarrenal pero rara vez se realiza debido a la dificultad para obtener la metirapona y al riesgo de precipitar una crisis suprarrenal [7].


Tratamiento de la IS

1. Terapia de mantenimiento

En la insuficiencia suprarrenal primaria, la terapia de mantenimiento requiere tanto reemplazo de glucocorticoides como de mineralocorticoides. En la insuficiencia adrenal secundaria o central, solo se requiere reemplazo de cortisol sin necesidad de reemplazo de aldosterona retenedora de sal.

> Hidrocortisona. La tasa diaria de producción basal de cortisol en niños es de aproximadamente 6-8 mg/m2/día, inferior a la estimada previamente [26].

Cuando se administra por vía oral, la dosis de reemplazo fisiológica de hidrocortisona recomendada en pacientes pediátricos es de aproximadamente 10-12,5mg/m2/día dividida en dos o tres tomas, compensando la absorción intestinal y el metabolismo hepático incompletos [7].

En niños con IS secundaria a HSC, se requiere una dosis suprafisiológica de 12-20 mg/m2/día para suprimir los andrógenos suprarrenales.

El objetivo de la terapia es controlar los síntomas de IS con la menor dosis posible, sin comprometer el crecimiento que se observa con el tratamiento excesivo.

En niños se prefiere la hidrocortisona sobre otros tipos de glucocorticoides porque es fácil de titular y tiene una vida media corta con menos efectos adversos, en comparación con otros glucocorticoides más potentes de acción prolongada.

> Consideración de la dosis de hidrocortisona. Cuando se administra hidrocortisona dos veces al día en niños y adolescentes con hipopituitarismo, se observa un nadir no fisiológico de los niveles de cortisol 2-4 horas antes de la siguiente dosis [27].

Por lo tanto, los niños con IS central (secundaria a hipopituitarismo) que son más propensos a la hipoglucemia o los niños con HSC que tienen riesgo adicional de hiperandrogenismo cuando la hidrocortisona es inadecuada, deben recibir hidrocortisona 3 veces al día.

Se recomienda que el glucocorticoide sea administrado con alimentos para prolongar la vida media de la hidrocortisona y para facilitar la producción de un perfil de cortisol más fisiológico.

En pacientes con deficiencia de TSH y ACTH o en pacientes con síndrome poliendócrino autoinmune tipo II (hipotiroidismo primario y enfermedad de Addison), el tratamiento con levotiroxina puede precipitar una crisis suprarrenal aguda porque la tiroxina aumenta el metabolismo del cortisol [29, 30]. Por lo tanto, el reemplazo del cortisol debe preceder al reemplazo de la hormona tiroidea.

Aunque los preparados líquidos comerciales de hidrocortisona no se recomiendan debido a la distribución desigual del fármaco en el líquido, la suspensión de hidrocortisona oral compuesta preparada extemporáneamente a partir de comprimidos de hidrocortisona se puede usar de manera segura y efectiva en niños pequeños [31, 32]

Debe aumentarse la dosis de hidrocortisona para garantizar un reemplazo adecuado del cortisol cuando se administra con medicamentos que inducen el metabolismo hepático del cortisol por inducción enzimática del citocromo P450 3A4.

Estos medicamentos que aceleran el metabolismo hepático de glucocorticoides incluyen rifampicina, mitotano, y anticonvulsivantes tales como fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina, fenobarbital y topiramato. A la inversa, los pacientes tratados con fármacos que inhiben el CYP3A4, como la medicación antirretroviral, pueden requerir la reducción de la dosis de hidrocortisona [33].

> Otros glucocorticoides (dexametasona y prednisona). La dexametasona puede usarse para tratar a pacientes con sospecha de IS mientras se someten a una prueba de estimulación de ACTH diagnóstica, ya que las pruebas de cortisol pueden realizarse sin la interferencia de la dexametasona. Sin embargo, el uso de dexametasona para este fin puede suprimir el eje HHA influyendo en la prueba de función adrenal.

Para la terapia de mantenimiento a largo plazo en niños en crecimiento, la dexametasona y la prednisona no se recomiendan debido a preocupaciones con respecto a la supresión del crecimiento y al aumento significativo de peso.

En algunas circunstancias en las que la adherencia a la hidrocortisona es problemática, se puede usar prednisolona o prednisona oral que puede ser dosificada cada 12 horas. La conversión de hidrocortisona a prednisona es en una proporción de 5: 1 (la prednisona o prednisolona es 5 veces más potente que la hidrocortisona).

> Fludrocortisona. En niños con IS primaria y deficiencia confirmada de aldosterona, se recomienda el tratamiento con fludrocortisona a 0,05-0,2 mg por día dividida en dos dosis. Se ha sugerido que la fludrocortisona no solo tiene actividad mineralocorticoide, sino también potente actividad glucocorticoide [9]. Esto es de particular relevancia en recién nacidos y lactantes para evitar la sobreexposición a glucocorticoides.

Rara vez se requiere el ajuste de la dosis de fludrocortisona por el tamaño corporal ya que la tasa de secreción de aldosterona no aumenta desde la infancia a la edad adulta. El exceso de fludrocortisona puede causar hipervolemia, hipertensión, y edema.

El monitoreo del crecimiento, el aumento de peso, los síntomas de ansia de sal, la presión arterial, los electrolitos séricos, y la actividad de la renina plasmática proporciona una guía para ajustar las dosis de fludrocortisona.

> Suplementación de sal. Debido al bajo contenido de sal en la leche materna y las fórmulas infantiles y a la resistencia a los mineralocorticoides del riñón infantil inmaduro, se administran suplementos de cloruro de sodio a 1–2 g/día (17–34 mEq/día) distribuidos en varias comidas en el período neonatal y hasta la edad de 8-12 meses cuando la ingesta de sal de la dieta es suficiente [5, 34].

2. Manejo agudo de la IS o crisis suprarrenal

La crisis suprarrenal es una emergencia que amenaza la vida y requiere un pronto diagnóstico y tratamiento. La IS aguda debe ser tratada urgentemente con suficiente hidrocortisona parenteral, 100-150 mg o 100 mg por m2 por vía intravenosa, solución salina con dextrosa para restaurar el volumen intravascular, y concentraciones de natremia y glucemia normalizadas.

También debe llevarse a cabo el tratamiento de condiciones subyacentes como la infección o el trauma. Debe administrarse una infusión de solución salina isotónica con dextrosa a una tasa de mantenimiento durante las siguientes 24-48 horas hasta que el paciente esté hemodinámicamente estable.

Debe suministrarse hidrocortisona intravenosa en dosis de estrés (100 mg por m2/día) como infusión continua o bolos intravenosos cada 6 horas en las primeras 24 horas y luego debe disminuirse en 2 a 3 días (si el paciente está clínicamente estable) a dosis de mantenimiento oral de glucocorticoide. El reemplazo de mineralocorticoides con fludrocortisona debe iniciarse en pacientes con IS primaria e incapacidad para la ingesta oral.

3. Tratamiento durante enfermedad, lesión o cirugía

El cortisol es una importante hormona del estrés que es esencial para la sobrevida humana, particularmente durante el estrés. Cirugía, anestesia, traumatismo, y enfermedades dan como resultado un aumento de los niveles plasmáticos de ACTH y cortisol.

Muchos estudios han demostrado el aumento diario de la secreción de cortisol proporcional al grado de estrés en adultos sanos sometidos a cirugía o en personas gravemente enfermas [35, 36].

Según las recomendaciones publicadas por el Comité de Terapia y Medicamentos de la Sociedad de Endocrinología Pediátrica, las dosis de estrés de hidrocortisona son de 30-50 mg/m2/día para el estrés leve a moderado y de 100 mg/m2/día para el estrés más severo, como una cirugía mayor o una enfermedad crítica [7].

La dosis inicial es seguida por la misma dosis a una tasa constante durante un período de 24 horas. Las dosis de estrés de hidrocortisona se reducen a la dosis fisiológica en base al ritmo de la mejoría clínica generalmente dentro de 2-3 días.

Los pacientes con diarrea y vómitos, que no pueden tomar medicación oral por boca, requieren hidrocortisona intramuscular (100 mg/m2 por dosis). En un evento de emergencia cuando el peso o la altura del paciente pueden no estar disponibles, se puede utilizar una dosificación rápida y simple basada en la edad: 25 mg IV/IM para 0-3 años, 50 mg para 3-12 años, y 100 mg para ≥ 12 años.

4. Nuevas terapias

La terapia de reemplazo oral de glucocorticoides actual para pacientes con IS no imita realmente el ritmo fisiológico normal de cortisol, es decir, un nadir a la hora de acostarse y un aumento gradual de los niveles hasta el pico de la madrugada entre las 3 am y 6 am antes de despertar.

Muchos pacientes continúan teniendo fatiga, náuseas y cefaleas con la terapia convencional actual [37] y algunos tienen hipoglucemia nocturna debido a los muy bajos niveles de cortisol durante la noche y temprano en la mañana [38].

Por otra parte, se ha demostrado una mayor prevalencia de obesidad, alteración de la tolerancia a la glucosa, y dislipidemia en pacientes con enfermedad de Addison [39], con mayor uso de fármacos antihipertensivos y agentes hipolipemiantes, así como un mayor riesgo de morbilidad cardiovascular en comparación con la población general [40].

Los niños con HSC, con dosis suprafisiológicas de glucocorticoides que causan alteraciones en el perfil diurno de cortisol, tienen alta tasa de obesidad, hipertensión, supresión del crecimiento y baja densidad ósea [41-43]. Se ha demostrado que el aumento de los niveles de cortisol por la noche reduce la tolerancia a la glucosa, la secreción de insulina y la sensibilidad a la insulina en adultos jóvenes sanos [44].

Debido a todas estas preocupaciones y a resultados de tratamiento desfavorables, se han desarrollado nuevas terapias en los últimos años.

> Infusión subcutánea continua de hidrocortisona

La terapia de infusión subcutánea continua de hidrocortisona administrada a través de una bomba de insulina ha sido utilizada para suministrar hidrocortisona. Varios estudios han demostrado que este modo de administración de fármacos restaura el ritmo circadiano de cortisol y normaliza los niveles de ACTH en comparación con la terapia convencional [45] mejorando la calidad de vida [46].

Sin embargo, debido al alto costo y otros riesgos asociados con el uso de la bomba (como fallas en el sitio y en la bomba), la infusión subcutánea continua de hidrocortisona no se ha utilizado de forma rutinaria en la práctica clínica pero puede considerarse una opción de tratamiento en la HSC clásica mal controlada con la terapia convencional [47].

> Preparaciones de hidrocortisona de liberación sostenida

Tres formulaciones de hidrocortisona de liberación modificada han sido desarrolladas en Europa para imitar el ritmo circadiano normal de cortisol. Chronocort es una preparación de hidrocortisona con liberación retardada que se administra dos veces al día, con una dosis mayor administrada a la  noche antes de dormir y una dosis más pequeña por la mañana.

La mayor dosis administrada por la noche es para suprimir la oleada de ACTH nocturna que impulsa el exceso de producción de andrógenos en la HSC y para proporcionar un pico de cortisol alto temprano en la mañana al despertar.

Los estudios en adultos con HSC resultaron en un perfil de cortisol más fisiológico similar al observado en individuos sanos. Por otra parte, los pacientes con una preparación de hidrocortisona de liberación modificada tuvieron un mejor control de los niveles de andrógenos a lo largo del día [48, 49].

Una preparación de hidrocortisona de liberación dual se administra una vez al día por la mañana, con un recubrimiento de liberación inmediata que se absorbe rápidamente, seguido de una liberación lenta desde el núcleo del comprimido.

Estudios de esta formulación de hidrocortisona en adultos con enfermedad de Addison han demostrado que alcanza el perfil fisiológico de cortisol, reduce la adiposidad central, y mejora los parámetros metabólicos, así como la calidad de vida [50, 51].

El tratamiento con hidrocortisona de liberación modificada una vez al día en  pacientes con IS restaura un ritmo circadiano de cortisol más fisiológico, normaliza el perfil de inmunidad celular, y reduce las infecciones recurrentes, en comparación con el tratamiento con terapia de reemplazo de glucocorticoides convencional [52].

Infacort es una formulación oral de hidrocortisona de liberación inmediata que ha sido diseñada específicamente para bebés y niños. Infacort se proporciona en cápsulas que contienen gránulos o polvo enmascarados y con sabor, lo que permite dosis bajas flexibles para niños en unidades de 0,5 mg, 1 mg, 2 mg y 5 mg de hidrocortisona [53].

Infacort ha demostrado ser fácil de administrar en neonatos, lactantes y niños con buena absorción, logrando niveles de cortisol a los 60 minutos después de la administración similares a los niveles fisiológicos de cortisol en niños sanos [53].


Educación del paciente y precauciones de emergencia

La educación del paciente y la familia es la clave del éxito de la terapia de la IS y de la prevención de la morbilidad y mortalidad asociadas a la misma. El paciente y sus cuidadores deben ser instruidos sobre las razones para la terapia de reemplazo, los medicamentos de mantenimiento, y las dosis de estrés ante enfermedades.

Necesitan ser enseñados sobre cómo administrar un glucocorticoide inyectable cuando el paciente está vomitando o no puede tomar la dosis de estrés por vía oral, y cuándo consultar a un médico o ir al departamento de emergencias.

Los pacientes deben llevar siempre una identificación de alerta médica y una tarjeta de información para emergencias médicas que indique el diagnóstico de “Insuficiencia suprarrenal” y los medicamentos utilizados diariamente.


Comentario

  • La insuficiencia suprarrenal puede deberse a una diversidad de trastornos congénitos o adquiridos del hipotálamo, la hipófisis o la corteza adrenal, llevando a una variedad de síntomas que pueden comprometer la vida del paciente.
  • El diagnóstico y el manejo clínico oportunos de la insuficiencia suprarrenal son críticos para prevenir la morbilidad y la mortalidad.
  • Es importante que los profesionales de la salud tengan conocimiento de las formas de presentación y síntomas de la insuficiencia suprarrenal a fin de poder identificar el cuadro rápidamente, aplicar las diferentes pruebas hormonales disponibles y elegir dentro de las recomendaciones de tratamiento actuales la terapia más óptima para cada paciente.
Referencias bibliográficas

[1] M.-F. Kong and W. Jeffcoate, “Eighty-six cases of Addison’s disease,” Clinical Endocrinology, vol. 41, no. 6, pp. 757–761, 1994.

[2] A. C. Willis, “The prevalence of Addison’s disease in Coventry, UK,” Post graduate Medical Journal, vol. 73, no. 859, pp. 286–288, 1997.

[3] K. Løv°as and E. S. Husebye, “High prevalence and increasing incidence of Addison’s disease in western Norway,” Clinical Endocrinology, vol. 56, no. 6, pp. 787–791, 2002.

[4] R. Perry, O. Kecha, J. Paquette, C. Huot, G. van Vliet, and C. Deal, “Primary adrenal insufficiency in children: twenty years experience at the Sainte-Justine Hospital, Montreal, ”The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 90, no. 6, pp. 3243–3250, 2005.

[5] P. W. Speiser, R. Azziz, L. S. Baskin et al., “Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an endocrine society clinical practice guideline,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 95, no. 9, pp. 4133–4160, 2010.

[6] W. Arlt and B. Allolio, “Adrenal insufficiency,” The Lancet, vol. 361, no. 9372, pp. 1881–1893, 2003.

[7] D. I. Shulman, M. R. Palmert, and S. F. Kemp, “Adrenal insufficiency: Still a cause of morbidity and death in childhood,” Pediatrics, vol. 119, no. 2, pp. e484–e494, 2007.

[8] S. Vallette-Kasic, T. Brue, A.-M. Pulichino et al., “Congenital isolated adrenocorticotropin deficiency: An underestimated cause of neonatal death, explained by TPIT gene mutations,” The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism, vol. 90, no. 3, pp. 1323–1331, 2005.

[9] M.D.Thompson, E. Kalmar, and S. A. Bowden, “Severe hyponatraemia with absence of hyperkalaemia in rapidly progressive Addison’s disease,” BMJ Case Reports, vol. 2015, 2015.

[10] K. Kamoi, T. Tamura, K. Tanaka, M. Ishibashi, and T. Yamaji, “Hyponatremia and osmoregulation of thirst and vasopressin secretion in patients with adrenal insufficiency,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 77, no. 6, pp. 1584–1588, 1993.

[11] N. El-Farhan, A. Pickett, D. Ducroq et al., “Method-specific serum cortisol responses to the adrenocorticotrophin test: Comparison of gas chromatography-mass spectrometry and five automated immunoassays,” Clinical Endocrinology, vol. 78, no. 5, pp. 673–680, 2013.

[12] M. C.Klose, M. Lange, A. K. Rasmussen et al., “Factors influencing the adrenocorticotropin test: Role of contemporary cortisol assays, body composition, and oral contraceptive agents,” The

Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 92, no. 4, pp. 1326–1333, 2007.

[13] R. Kazlauskaite, A. T. Evans, C. V. Villabona et al., “Corticotropin tests for hypothalamic-pituitary-adrenal insufficiency: A metaanalysis,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 93, no. 11, pp. 4245–4253, 2008.

[14] S. R. Rose, R. H. Lustig, S. Burstein, P. Pitukcheewanont, D. C. Broome, and G. A. Burghen, “Diagnosis of ACTH deficiency. Comparison of overnight metyrapone test to either low-dose or high-dose ACTH test,” Hormone Research, vol. 52, no. 2, pp. 73–79, 1999.

[15] G. Dickstein and W. Oelkers, “Commentary to the article: Comparison of low and high dose corticotropin stimulation tests in patients with pituitary disease [4] (multiple letters),” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 83, no. 12, pp. 4531–4533, 1998.

[16] M. Wade, S. Baid, K. Calis, H. Raff, N. Sinaii, and L. Nieman, “Technical details influence the diagnostic accuracy of the 1 ??g ACTH stimulation test,” European Journal of Endocrinology, vol. 162, no. 1, pp. 109–113, 2010.

[17] L. K.Coshway, J. A. Indyk, and S. A. Bowden, “Repeating ACTH Stimulation Test Is Necessary to Diagnose ACTH Deficiency in Neonatal Hypopituitarism With Initial False Negative Result,” Global Pediatric Health, vol. 1, p. 2333794X1456338, 2014.

[18] R. Sirianni, K. S. Rehman, B. R. Carr, C. R. Parker Jr., and W. E. Rainey, “Corticotropin-releasing hormone directly stimulates cortisol and the cortisol biosynthetic pathway in human fetal adrenal cells,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 90, no. 1, pp. 279–285, 2005.

[19] R. H. Rao and G. S. Spathis, “Intramuscular glucagon as a provocative stimulus for the assessment of pituitary function: Growth hormone and cortisol responses,” Metabolism, vol. 36, no. 7, pp. 658–663, 1987.

[20] A. Tenenbaum, M. Phillip, and L. De Vries, “The intramuscular glucagon stimulation test does not provide good discrimination between normal and inadequate ACTH reserve when used in the investigation of short healthy children,” Hormone Research in Paediatrics, vol. 82, no. 3, pp. 194–200, 2014.

[21] H. C. Johnstone and T. D. Cheetham, “GH and cortisol response to glucagon administration in short children,” Hormone Research, vol. 62, no. 1, pp. 27–32, 2004.

[22] Y. Simsek, Z. Karaca, F. Tanriverdi, K. Unluhizarci, A. Selcuklu, and F. Kelestimur, “A comparison of low-dose ACTH, glucagon stimulation and insulin tolerance test in patients with pituitary disorders,” Clinical Endocrinology, vol. 82, no. 1, pp. 45–52, 2015.

[23] A. H. Hamrahian, K. C. J. Yuen, M. B. Gordon, K. J. Pulaski- Liebert, J. Bena, and B. M. K. Biller, “Revised GH and cortisol cut-points for the glucagon stimulation test in the evaluation of GH and hypothalamic–pituitary–adrenal axes in adults: results from a prospective randomized multicenter study,” The Pituitary Society, vol. 19, no. 3, pp. 332–341, 2016.

[24] G. Binder, A. Bosk, M. Gass, M. B. Ranke, and P.H. Heidemann, “Insulin tolerance test causes hypokalaemia and can provoke cardiac arrhythmias,” Hormone Research, vol. 62, no. 2, pp. 84–87, 2004.

[25] T. M. Flad, J. M. Kirby, S. K. Cunningham, and T. J. McKenna, “The overnight single-dose metyrapone test is a simple and reliable index of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis,” Clinical Endocrinology, vol. 40, no. 5, pp. 603–609, 1994.

[26] B. L. Linder, N. V. Esteban, A. L. Yergey, J. C. Winterer, D. L. Loriaux, and F. Cassorla, “Cortisol production rate in childhood and adolescence,” Journal of Pediatrics, vol. 117, no. 6, pp. 892–896, 1990.

[27] C. J. De Vile and R. Stanhope, “Hydrocortisone replacement therapy in children and adolescents with hypopituitarism,” Clinical Endocrinology, vol. 47, no. 1, pp. 37–41, 1997.

[28] P. M.Mah, R. C. Jenkins, A. Rostami-Hodjegan et al., “Weight related dosing, timing and monitoring hydrocortisone replacement therapy in patients with adrenal insufficiency,” Clinical Endocrinology, vol. 61, no. 3, pp. 367–375, 2004.

[29] O. Lakhani, S. Tripathi, K. Indu, and M. Desai, “Levothyroxine replacement before glucocorticoid replacement leading to adrenal crisis in a case of autoimmune polyendocrine syndrome type II (Schmidt syndrome),”Thyroid Research and Practice, vol. 12, no. 3, p. 116, 2015.

[30] V. Fonseca, R. Brown, D. Hochhauser, J. Ginsburg, and C.W. H. Havard, “Acute adrenal crisis precipitated by thyroxine,” British Medical Journal (Clinical Research ed.), vol. 292, no. 6529, pp. 1185-1186, 1986.

[31] J. P. Fawcett, D.W. Boulton, R. Jiang, and D. J. Woods, “Stability of hydrocortisone oral suspensions prepared from tablets and powder,” Annals of Pharmacotherapy, vol. 29, no. 10, pp. 987–990, 1995.

[32] K. Sarafoglou, M. T. Gonzalez-Bolanos, C. L. Zimmerman, T. Boonstra, O. Yaw Addo, and R. Brundage, “Comparison of cortisol exposures and pharmacodynamic adrenal steroid responses to hydrocortisone suspension VS. Commercial tablets,” Clinical Pharmacology and Therapeutics, vol. 55,no. 4, pp. 452–457, 2015.

[33] E. A. Webb and N. Krone, “Current and novel approaches to children and young people with congenital adrenal hyperplasia and adrenal insufficiency,” Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 29, no. 3, pp. 449–468, 2015.

[34] Group JLECW, “Consensus statement on 21-hydroxylase deficiency from the Lawson Wilkins pediatric endocrine society and the European Society for Paediatric Endocrinology,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2013.

[35] D. M. Hume, C. C. Bell, and F. Bartter, “Direct measurement of adrenal secretion during operative trauma and convalescence,” Surgery, vol. 52, no. 1, pp. 174–187, 1962.

[36] S. W. J. Lamberts, H. A. Bruining, and F. H. De Jong, “Corticosteroid therapy in severe illness, ”The New England Journal of Medicine, vol. 337, no. 18, pp. 1285–1292, 1997.

[37] M. M. Erichsen, K. Løv°as, B. Skinningsrud et al., “Clinical, immunological, and genetic features of autoimmune primary adrenal insufficiency: observations from a Norwegian registry,” The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism, vol. 94, no. 12, pp. 4882–4890, 2009.

[38] G. Meyer, A. Hackemann, J. Reusch, and K. Badenhoop, “Nocturnal hypoglycemia identified by a continuous glucose monitoring system in patients with primary adrenal insufficiency (Addison’s disease),” Diabetes Technology & Therapeutics, vol. 14, no. 5, pp. 386–388, 2012.

[39] R. Giordano, S. Marzotti, M. Balbo et al., “Metabolic and cardiovascular profile in patients with Addison’s disease under conventional glucocorticoid replacement,” Journal of Endocrinological Investigation, vol. 32, no. 11, pp. 917–923, 2009.

[40] S. Bjornsdottir, A. Sundstrom, J. F. Ludvigsson, P. Blomqvist, O. Kampe, and S. Bensing, “Drug prescription patterns in patients with Addison’s disease: A Swedish population-based cohort

study, ”The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism, vol. 98, no. 5, pp. 2009–2018, 2013.

[41] A. Halper, B. Sanchez, J. S. Hodges et al., “Bone mineral density and body composition in children with congenital adrenal hyperplasia,” Clinical Endocrinology, 2018.

[42] C. F. Mooij, E. A. Webb, H. L. Claahsen Van Der Grinten, and N. Krone, “Cardiovascular health, growth and gonadal function in children and adolescents with congenital adrenal hyperplasia,” Archives of Disease in Childhood, vol. 102, no. 6, pp. 578–584, 2017.

[43] A. Subbarayan, M. T. Dattani, C. J. Peters, and P. C. Hindmarsh, “Cardiovascular risk factors in children and adolescents with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency,” Clinical Endocrinology, vol. 80, no. 4, pp. 471–477, 2014.

[44] L. Plat, R. Leproult, M. L’Hermite-Baleriaux et al., “Metabolic effects of short-term elevations of plasma cortisol are more pronounced in the evening than in the morning,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 84, no. 9, pp. 3082–3092, 1999.

[45] S. Bjornsdottir, M. Øksnes, M. Isaksson et al., “Circadian hormone profiles and insulin sensitivity in patients with Addison’s disease: A comparison of continuous subcutaneous hydrocortisone infusion with conventional glucocorticoid replacement therapy,” Clinical Endocrinology, vol. 83, no. 1, pp. 28–35, 2015.

[46] A. A. Nella, A. Mallappa, A. F. Perritt et al., “A phase 2 study of continuous subcutaneous hydrocortisone infusion in adults with congenital adrenal hyperplasia,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 101, no. 12, pp. 4690–4698, 2016.

[47] P. C.Hindmarsh, “The child with difficult to control Congenital Adrenal Hyperplasia: Is there a place for continuous subcutaneous hydrocortisone therapy,” Clinical Endocrinology, vol. 81, no. 1, pp. 15–18, 2014.

[48] A. Mallappa, N. Sinaii, P. Kumar et al., “A phase 2 study of Chronocort, a modified-release formulation of hydrocortisone, in the treatment of adults with classic congenital adrenal hyperplasia,” The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism, vol. 100, no. 3, pp. 1137–1145, 2015.

[49] CM. Jones, A. Mallappa, N. Reisch, N. Nikolaou, N. Krone, and BA. Hughes, “Modified release and conventional glucocorticoids and diurnal androgen excretion in congenital adrenal hyperplasia,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, pp. 2016–2855, 2016.

[50] R. Giordano, F. Guaraldi, E. Marinazzo et al., “Improvement of anthropometric and metabolic parameters, and quality of life following treatment with dual-release hydrocortisone in patients with Addison’s disease,” Endocrine Journal, vol. 51, no. 2, pp. 360–368, 2016.

[51] G. Johannsson, H. Lennern¨as, C. Marelli, K. Rockich, and S. Skrtic, “Achieving a physiological cortisol profile with once daily dual-release hydrocortisone: A pharmacokinetic study,” European Journal of Endocrinology, vol. 175, no. 1, pp. 85–93, 2016.

[52] A. M. Isidori, M. A. Venneri, C. Graziadio et al., “Effect of once-daily, modified-release hydrocortisone versus standard glucocorticoid therapy on metabolism and innate immunity in patients with adrenal insufficiency (DREAM): a single blind, randomised controlled trial,” The Lancet Diabetes & Endocrinology, vol. 6, no. 3, pp. 173–185, 2018.

[53] U. Neumann, M. J. Whitaker, S. Wiegand et al., “Absorption and tolerability of taste-masked hydrocortisone granules in neonates, infants and children under 6 years of age with adrenal insufficiency,” Clinical Endocrinology, vol. 88, no. 1, pp. 21–29, 2018.

Para ver el artículo original dar clic en el siguiente enlace:

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=94253&pagina=1