Tuberculosis meningoencefálica y espinal tras parto

El 5-10% de los casos de tuberculosis extrapulmonar afecta al sistema nervioso central (SNC) en diferentes manifestaciones clínicas1: meningitis, hidrocefalia, ictus por vasculitis2, abscesos y tuberculomas cerebrales. La afectación espinal epidural en forma de absceso3 es excepcional, así como la afectación del compartimento meníngeo encefálico con absceso espinal simultáneo.

Mujer de 23 años de origen bereber, inmunocompetente, que tras su segunda cesárea, asistida mediante anestesia epidural, comienza con cefalea, rigidez de nuca y náuseas de curso subagudo durante 2 semanas sin presentar fiebre. Tras tomografía computarizada cerebral normal se realizó punción lumbar con bloqueo de la salida de líquido cefalorraquídeo evidenciando hipoglucorraquia, pleocitosis linfocitaria y ADA elevado. La Rx de tórax fue normal. Tras inicio empírico de tuberculostáticos (isoniacida 300mg+pirazinamida 1.600mg+rifampicina 600mg+etambutol 1.100mg/día oral) y esteroides (dexametasona 4mg/8h) sufrió, horas más tarde, deterioro neurológico con cuadro confusional, paraplejía y anestesia de miembros inferiores con nivel D10 y retención de orina. La resonancia magnética (RM) de neuroeje mostró hidrocefalia comunicante, realce meníngeo encefálico y espinal, tuberculomas en fosa posterior y lesión captante de contraste extraxial medular a nivel D10 sugerente de absceso epidural (figs. 1 y 2). No había afectación vertebral. El medio de Löwenstein fue positivo a Mycobacterium tuberculosis.

Figura 1.

A) RM cerebral mostrando hidrocefalia comunicante en secuencia FLAIR axial. B) Realce meníngeo de contraste con tuberculomas en fosa posterior en T1 coronal tras gadolinio.

Figura 2.

A) RM con realce meníngeo espinal a nivel dorsal en corte axial tras gadolinio. B) Lesión captante de contraste extraaxial posterior a nivel D10 sugerente de absceso en secuencia T1 sagital con gadolinio.

La evolución, manteniendo el tratamiento tuberculostático inicial durante 2 meses y posteriormente simplificado a isoniacida+rifampicina hasta completar un año junto con dexametasona, fue de recuperación progresiva de la movilidad con deambulación autónoma a los 2 meses y normalización de la RM cerebral a los 4 meses. A los 8 meses aún persistía vejiga neurógena precisando sondaje intermitente que se resolvió a los 11 meses del inicio del tratamiento con desaparición de lesión extramedular, previamente descrita, en RM de control. El tratamiento fue bien tolerado.

Se trata de un caso excepcional de tuberculosis del SNC en paciente inmunocompetente con clínica meníngea inicial y deterioro neurológico dramático en posible relación a respuesta paradójica durante el inicio del tratamiento tuberculostático4,5. Se decidió manejo conservador sobre el absceso espinal. La evolución fue favorable manteniendo el tratamiento prolongado.

Las mujeres en el posparto temprano tienen el doble de probabilidades de desarrollar tuberculosis que las mujeres no embarazadas6. El embarazo suprime la respuesta proinflamatoria T-helper 1 (Th1), que puede enmascarar los síntomas, mientras que aumenta la susceptibilidad a una nueva infección y la reactivación de la tuberculosis7. Después del parto, la supresión de Th1 se invierte ocurriendo similar al síndrome de reconstitución inmune y los síntomas son exacerbados8.