Recomendaciones de la American Diabetes Association de 2019 para el tratamiento y estándares de atención.

 Tratamiento con insulina

Debido a que el sello distintivo de la diabetes tipo 1 es la ausencia o casi ausencia de células ß funcionantes, es esencial el tratamiento con insulina. La provisión insuficiente de insulina ocasiona no solo hiperglucemia sino también trastornos metabólicos sistemáticos (hipertrigliceridemia, cetoacidosis, catabolismo tisular).

En los últimos 30 años se ha acumulado evidencia de que las inyecciones múltiples diarias de insulina o la administración subcutánea continua, a través de una bomba de insulina, mejora los resultados.

En general, el requerimiento de insulina se puede estimar en función del peso, variando entre 0,4 y 1,0 U/kg/día . La dosis requeridas son mayores durante la pubertad, el embarazo y las enfermedades médicas.

La secreción fisiológica de insulina varía con la glucemia, la cantidad de comida y las demandas tisulares de glucosa. Para compensar esta variabilidad, actualmente se usan dosis prandiales acordes a las necesidades previstas.

Por lo tanto, es importante educar a los pacientes sobre cómo ajustar la insulina prandial teniendo en cuenta la ingesta de carbohidratos, la glucemia preprandial y la actividad anticipada. Si es posible, es beneficioso estimar el contenido graso y proteico de las comidas para la dosificación prandial.

Últimamente se ha concluido que la terapia con bomba tiene escasas ventajas para disminuir la A1C y reducir la hipoglucemia severa en niños y adultos, aunque no hay consenso para orientar cómo administrar la insulina. El advenimiento del monitoreo continuo de la glucosa en la práctica clínica ha demostrado ser beneficioso en circunstancias específicas.

La reducción de la hipoglucemia nocturna en personas con diabetes tipo 1 utilizando bombas de insulina con sensores de glucosa ha mejorado la suspensión automática del suministro de insulina en un nivel de glucosa preestablecido. En EE. UU. también se aprobó el primer sistema de bomba híbrida de circuito cerrado, cuya seguridad y eficacia también han sido confirmadas para adolescentes y adultos con diabetes tipo 1.

En pacientes seleccionados se debe considerar el manejo intensivo de la diabetes usando la ICIS y monitoreo continuo de glucosa. La terapia intensiva con múltiples inyecciones diarias o ICIS redujeron la A1C y se asoció con mejores resultados a largo plazo, pero también con una tasa más elevada de hipoglucemia grave.

En vez de insulina humana de acción corta o larga, se han desarrollado análogos de la insulina que se asocian con menos hipoglucemia, menor aumento de peso y una A1C más baja.

En pacientes con diabetes tipo 1, los análogos de acción prolongada basales (glargina U-300 o degludec) pueden generar un riesgo de hipoglucemia más bajo comparado con la glargina U-100. Ya está disponible  la insulina inhalada de acción rápida para ser utilizada antes de las comidas. y en estos pacientes puede reducir las tasas de hipoglucemia.

Las glucemias posprandiales pueden controlarse mejor ajustando el momento en que se administra la dosis de insulina prandial, el cual varía según el tipo de insulina utilizado (análogo regular, de acción rápida, inhalada, etc.), la glucemia, el calendario de comidas y el consumo de carbohidratos. Por lo tanto, las dosis recomendadas de insulina deben ser personalizadas.

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