La coexistencia entre los trastornos de ansiedad y los trastornos por consumo de alcohol es frecuente y tiene consecuencias clínicas y terapéuticas negativas.

Introducción y objetivos

La comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y los trastornos por consumo de alcohol se asocia con un empeoramiento de la evolución y de la respuesta al tratamiento. Este tipo de comorbilidad es frecuente y supone un desafío diagnóstico debido a la existencia de múltiples causas posibles.

Según algunos autores, el consumo de alcohol aparece como estrategia para reducir la ansiedad, en coincidencia con las hipótesis de disminución de la tensión y automedicación. También se propuso una asociación de tipo dosis-respuesta entre la gravedad de los síntomas de ansiedad y el nivel de consumo de alcohol. En estos casos, el tratamiento temprano de los trastornos de ansiedad disminuiría el consumo de alcohol.

El alcohol aumenta la acción del GABA y antagoniza al glutamato. Ambos neurotransmisores se encuentran implicados en la aparición de los trastornos de ansiedad.

El glutamato también es mediador de la intoxicación y de los efectos crónicos del alcohol, cuyo abuso genera un estado de hiperglutamatergia. De todos modos, las características permiten definir diferentes tipos de alcoholismo. Según lo estimado, el abuso o la dependencia de sustancias, principalmente alcohol, tiene lugar en el 51% de los pacientes con trastornos psiquiátricos.

Además, los trastornos psiquiátricos aumentan el riesgo de dependencia de alcohol. A su vez, la dependencia de alcohol se asocia con un aumento del riesgo de trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad.

En la actualidad, se cuenta con diferentes drogas aprobadas para el tratamiento de los pacientes con trastornos de ansiedad o trastornos del estado de ánimo. No obstante, en caso de comorbilidad entre ambos cuadros, no queda claro cuál es la mejor recomendación terapéutica.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la eficacia del tratamiento psicofarmacológico y la psicoterapia en pacientes con trastorno por consumo de alcohol en comorbilidad con los trastornos de ansiedad. Los autores prestaron especial atención al efecto del sexo y la edad sobre los resultados del tratamiento.

Métodos

Los autores llevaron a cabo una revisión de estudios clínicos, aleatorizados y controlados en las bases de datos MEDLINE/PubMed, Embase y Cochrane Database of Systematic Reviews.

Los estudios seleccionados fueron realizados en pacientes con trastornos de ansiedad en comorbilidad con trastornos por consumo de alcohol. También se evaluaron las recomendaciones clínicas vigentes para el manejo de dichos pacientes.

Los resultados obtenidos fueron analizados de acuerdo con las recomendaciones del Center of Evidence-Based Medicine of Oxford, con el fin de definir niveles de fundamentación y elaborar recomendaciones terapéuticas.

Resultados

No es necesario postergar el tratamiento de los trastornos de ansiedad hasta la resolución del consumo de alcohol

Los datos disponibles acerca de las consecuencias de los trastornos de ansiedad sobre el consumo de alcohol no son concluyentes. Mientras que algunos autores informaron resultados terapéuticos similares en presencia o ausencia de consumo de alcohol, otros concluyeron en que existe un efecto negativo ante dicha comorbilidad.

Por ejemplo, en uno de los estudios se concluyó en que no es necesario postergar el tratamiento de los trastornos de ansiedad hasta la resolución del consumo de alcohol. De hecho, dicho consumo no se asoció con la necesidad de modificar el abordaje terapéutico. Los resultados mencionados fueron obtenidos especialmente en pacientes que no reunían los criterios de dependencia de alcohol.

Es posible que el tratamiento del trastorno de ansiedad disminuya el consumo de alcohol, de acuerdo con la hipótesis de la automedicación. El tratamiento combinado de los pacientes con trastornos de ansiedad en comorbilidad con consumo de alcohol puede incluir la administración de farmacoterapia y la aplicación de psicoterapia.

Mientras que los trastornos de ansiedad son más frecuentes en mujeres, los trastornos por consumo de alcohol resultan más frecuentes en hombres. Entre las mujeres, el antecedente de trastornos de ansiedad se asoció con un aumento del riesgo de dependencia de alcohol posterior.

Según los resultados de un estudio multicéntrico, los trastornos de ansiedad influyen en forma notoria y negativa sobre la evolución del alcoholismo en mujeres. Es posible que existan diferencias entre ambos sexos al evaluar el motivo de consumo de alcohol.

En este sentido, la automedicación podría ser más frecuente en mujeres con trastornos anímicos o estrés. En coincidencia, se informó un aumento de la frecuencia de alcoholismo en mujeres con trastorno por estrés postraumático (TEPT).

En cuanto a la influencia de la edad, existe una asociación entre la ansiedad y el consumo de alcohol en adolescentes. Según lo hallado, la sensibilidad ante la ansiedad debería tenerse en cuenta a la hora de aplicar programas para la prevención del consumo de alcohol en adolescentes con sintomatología ansiosa.

Es sabido que existe una asociación entre el maltrato o abandono infantil y el TEPT. A su vez, este cuadro se asocia con un aumento del riesgo de trastornos por consumo de sustancias.

El abordaje terapéutico de los pacientes con trastornos de ansiedad en comorbilidad con el trastorno por consumo de alcohol puede incluir el uso de antipsicóticos atípicos, como la quetiapina. También se halló la utilidad del tratamiento complementario con olanzapina o risperidona, aunque es necesario contar con más información al respecto. El aripiprazol podría ser útil para disminuir las ansias de consumo, la ansiedad, la depresión y la impulsividad. A su vez, dichos síntomas favorecen las recaídas asociadas con el consumo de alcohol.

En cuanto al uso de antidepresivos, existen datos preliminares que indican la utilidad de la combinación de mirtazapina y psicoterapia para reducir los síntomas de ansiedad en presencia de comorbilidad con el consumo de alcohol.

En un estudio se halló que la trazodona tiene efectos ansiolíticos y antidepresivos, además de disminuir las ansias de consumo de alcohol en pacientes con trastornos de ansiedad comórbidos. En presencia de depresión mayor, trastornos de ansiedad y consumo de alcohol, el uso de nefazodona se asoció con una disminución de los síntomas.

Los resultados de diferentes estudios permiten indicar la utilidad del uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en pacientes con trastornos de ansiedad en comorbilidad con el consumo de alcohol. En este sentido, se hallaron varios estudios concluyentes sobre los beneficios de la paroxetina.

Los datos sobre la utilidad de la sertralina son limitados, en tanto que otros autores sugirieron que la respuesta al tratamiento con drogas serotoninérgicas dependería del subtipo de trastorno por consumo de alcohol. Concretamente, los pacientes con cuadros más leves de consumo de alcohol responderían en mayor medida al tratamiento con sertralina en comparación con los pacientes con cuadros más graves. Una ventaja del uso de ISRS es que poseen un potencial de abuso y un riesgo de sobredosis bajo.

El uso de benzodiazepinas es recomendado en pacientes con trastornos de ansiedad en proceso de desintoxicación de alcohol, únicamente bajo control clínico. En caso de dependencia y síntomas persistentes de abstinencia, el tratamiento puede prolongarse más de una semana. No se aconseja el uso de benzodiazepinas durante más de 4 semanas en ningún caso debido al riesgo de dependencia, abuso y sobredosis.

La buspirona puede ser eficaz en pacientes con trastornos de ansiedad en comorbilidad con el consumo de alcohol. Su empleo se asoció con una disminución de la ansiedad y del consumo de alcohol.

Los estudios disponibles sobre el uso de anticonvulsivantes permiten indicar la eficacia del gabapentín en pacientes con trastornos de ansiedad en comorbilidad con el consumo de alcohol, ya que reduce la ansiedad y, en dosis elevadas, las ansias de consumo.

El topiramato también parece ser útil para reducir la ansiedad y el consumo de alcohol.

En cuanto a la pregabalina, su empleo brindó ventajas en comparación con la naltrexona en términos de ansiedad, hostilidad, síntomas psicóticos y abstinencia de alcohol. No obstante, se recomienda evaluar el riesgo de abuso de la droga.

Finalmente, las intervenciones psicoterapéuticas pueden resultar beneficiosas en combinación con el tratamiento farmacológico con el fin de reducir los síntomas de ansiedad, aunque no se hallaron beneficios sobre las recaídas de consumo de alcohol.

Discusión

Los datos disponibles hasta el momento resultan insuficientes para indicar un efecto negativo sobre los resultados terapéuticos ante la comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y los trastornos por consumo de alcohol. No obstante, la heterogeneidad de los estudios existentes impide la obtención de conclusiones definitivas al respecto.

A la hora de iniciar un tratamiento con psicofármacos, se recomienda evaluar a los pacientes en forma detallada con el fin de conocer los riesgos y beneficios potenciales. También deben analizarse las interacciones farmacológicas posibles ante la elección de determinado psicofármaco.

El uso de ciertos antipsicóticos atípicos brinda beneficios en pacientes con trastornos de ansiedad o trastornos por consumo de alcohol, aunque no se cuenta con datos concluyentes sobre la utilidad del tratamiento en presencia de comorbilidad entre ambos cuadros. En consecuencia, la elección de la droga debe efectuarse de acuerdo con los riesgos y beneficios potenciales.

Tampoco existe información clara sobre los beneficios de los ISRS en presencia de dicha comorbilidad. Los ansiolíticos benzodiazepínicos pueden utilizarse en pacientes con síndrome de abstinencia, así como para prevenir las crisis epilépticas. No obstante, no se recomienda su empleo a largo plazo.

En cuanto a los anticonvulsivos, los resultados del tratamiento con pregabalina en pacientes con trastornos de ansiedad en comorbilidad con el consumo de alcohol son promisorios, aunque es necesario contar con más información al respecto.

La psicoterapia resultó eficaz en pacientes con trastornos de ansiedad en comorbilidad con adicciones. Se recomienda aplicar estrategias específicas, dirigidas al abordaje de la adicción y el uso de estrategias adecuadas de afrontamiento.

Los trastornos que persisten con posterioridad al síndrome de abstinencia pueden abordarse mediante un tratamiento farmacológico específico, de acuerdo con las características de las ansias de consumo.

Conclusión

El tratamiento de los pacientes con trastornos de ansiedad en comorbilidad con el consumo de alcohol debe dirigirse a ambos cuadros. En presencia de trastornos de ansiedad leves y moderados en comorbilidad con el consumo de alcohol, se recomienda un abordaje terapéutico temprano.

Tanto el nivel de estrés como los trastornos de ansiedad aumentan la vulnerabilidad de las mujeres ante el consumo de alcohol, lo cual indica la importancia de emplear estrategias terapéuticas intensivas.

Si bien es sabido que la psicoterapia es eficaz en estos pacientes y que la farmacoterapia debería considerarse, los datos disponibles sobre el tipo de fármacos para emplear no resultan concluyentes.

Entre las sustancias potencialmente útiles se incluye la buspirona, el gabapentín, la pregabalina, el topiramato, la naltrexona, la paroxetina y la sertralina. De todos modos, se recomienda efectuar un seguimiento exhaustivo con el fin de adaptar las características del tratamiento al perfil de cada paciente.

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