Antecedentes

La artemisinina y la resistencia a los fármacos asociados en Plasmodium falciparum son las principales amenazas para el control y la eliminación de la malaria. Las terapias combinadas basadas en triple artemisinina (TACT), que combinan ACT co-formulados existentes con un segundo fármaco asociado que se elimina lentamente, podrían proporcionar un tratamiento eficaz y retrasar la aparición de resistencia a los fármacos antipalúdicos.

Métodos

En este ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado, reclutamos pacientes con malaria P falciparum no complicada en 18 hospitales y clínicas de salud en ocho países. Los pacientes elegibles tenían entre 2 y 65 años, con malaria aguda por P. falciparum no complicada sola o mezclada con no falciparumespecies, y una temperatura de 37 ° C o más, o antecedentes de fiebre en las últimas 24 h. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente (1: 1) a uno de los dos tratamientos mediante asignación al azar en bloque, según su ubicación: en Tailandia, Camboya, Vietnam y Myanmar, los pacientes fueron asignados a dihidroartemisinina-piperaquina o dihidroartemisinina-piperaquina más mefloquina; en tres sitios en Camboya fueron asignados a artesunato – mefloquina o dihidroartemisinina – piperaquina más mefloquina; y en Laos, Myanmar, Bangladesh, India y la República Democrática del Congo fueron asignados a arteméter – lumefantrina o arteméter – lumefantrina más amodiaquina. Todos los medicamentos se administraron por vía oral y las dosis variaron según la combinación de medicamentos y el sitio. Los pacientes fueron seguidos semanalmente durante 42 días. El objetivo primario fue la eficacia, definido por la respuesta clínica y parasitológica adecuada corregida por PCR de 42 días. El análisis primario fue por intención de tratar. Se realizó una evaluación detallada de la seguridad y la tolerabilidad de los fármacos del estudio en todos los pacientes asignados aleatoriamente al tratamiento. 

Recomendaciones

Entre el 7 de agosto de 2015 y el 8 de febrero de 2018, 1100 pacientes recibieron dihidroartemisinina-piperaquina (183 [17%]), dihidroartemisinina-piperaquina más mefloquina (269 [24%]), artesunato-mefloquina (73 [7%] ), arteméter – lumefantrina (289 [26%]) o arteméter – lumefantrina más amodiaquina (286 [26%]). La mediana de edad fue de 23 años (IQR 13 a 34) y 854 (78%) de 1100 pacientes eran hombres. En Camboya, Tailandia y Vietnam, la eficacia corregida por PCR de 42 días después de dihidroartemisinina-piperaquina más mefloquina fue del 98% (149 de 152; IC del 95%: 94 a 100) y después de dihidroartemisinina-piperaquina fue del 48% (67 de 141; 95 % IC 39 a 56; diferencia de riesgo 51%, IC 95% 42 a 59; p <0 · 0001). La eficacia de dihidroartemisinina-piperaquina más mefloquina en los tres sitios en Myanmar fue del 91% (42 de 46; IC del 95%: 79 a 98) versus 100% (42 de 42; IC del 95%: 92 a 100) después de dihidroartemisinina-piperaquina (diferencia de riesgo 9%, IC del 95%: 1 a 17; p = 0 · 12). La eficacia corregida por PCR de 42 días de dihidroartemisinina-piperaquina más mefloquina (96% [68 de 71; IC del 95%: 88 a 99]) no fue inferior a la del artesunato-mefloquina (95% [69 de 73; IC del 95% 87 a 99]) en tres sitios en Camboya (diferencia de riesgo del 1%; IC del 95%: −6 a 8; p = 1 · 00). La eficacia global corregida por PCR de 42 días de arteméter – lumefantrina más amodiaquina (98% [281 de 286; IC del 95%: 97 a 99]) fue similar a la de arteméter – lumefantrina (97% [279 de 289; IC del 95% 94 a 98]; diferencia de riesgo 2%, IC 95% −1 a 4; p = 0 · 30). Ambos TACT fueron bien tolerados, aunque el vómito temprano (dentro de 1 h) fue más frecuente después de dihidroartemisinina-piperaquina más mefloquina (30 [3 · 8%] de 794) que después de dihidroartemisinina – piperaquina (ocho [1 · 5%] de 543; p = 0 · 012). El vómito después de arteméter – lumefantrina más amodiaquina (22 [1 · 3%] de 1703) y arteméter – lumefantrina (11 [0 · 6%] de 1721) fue infrecuente. Agregar amodiaquina a arteméter – lumefantrina extendió el intervalo QT corregido con electrocardiograma (aumento medio a las 52 h en comparación con el valor inicial de 8 · 8 ms [DE 18 · 6]vs 0,9 ms [16,1]; p <0 · 01) pero la adición de mefloquina a dihidroartemisinina – piperaquina no lo hizo (aumento medio de 22 · 1 ms [SD 19 · 2] para dihidroartemisinina – piperaquina frente a 20 · 8 ms [SD 17 · 8] para dihidroartemisinina – piperaquina más mefloquina ; p = 0 · 50).

Interpretación

Los TACT de dihidroartemisinina – piperaquina más mefloquina y arteméter – lumefantrina más amodiaquina son tratamientos eficaces, bien tolerados y seguros de la malaria por P. falciparum no complicada , incluso en áreas con artemisinina y resistencia al fármaco asociado de ACT.

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https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30552-3/fulltext