La pandemia de coronavirus está obligando a los médicos, las instituciones de atención médica y los funcionarios públicos a desarrollar estándares de atención de crisis que difieren radicalmente de la atención ordinaria para servicios como pruebas de diagnóstico y ventilación mecánica. En condiciones normales, se proporciona reanimación cardiopulmonar (RCP) a menos que un paciente tenga una orden de no reanimación (DNR) que se base en los deseos del paciente o de un sustituto. Los trabajadores de la salud están capacitados para comenzar la reanimación de inmediato y no esperar a que llegue personal más experimentado. Se supone que los cuidados intensivos estarán disponibles posteriormente y que los intentos de reanimación no representan riesgos sustanciales para los médicos u otros pacientes. Los estándares de crisis durante un aumento importante en pacientes con Covid-19 desafían los supuestos típicos con respecto a la reanimación y la provisión predeterminada de RCP.

Las políticas claras para crisis y los estándares de contingencia para RCP son esenciales. Sin tales políticas, los equipos de respuesta quedan en una posición insostenible de tener que equilibrar sus obligaciones con pacientes individuales, colegas, futuros pacientes, instituciones y ellos mismos. La toma de decisiones ad hoc puede causar disparidades entre las poblaciones de pacientes en el inicio o la interrupción de la reanimación, empeorar las desigualdades estructurales y de salud existentes, y generar conflictos y traumas persistentes para los seres queridos de los pacientes. A diferencia de la asignación de ventiladores, la provisión de RCP a pacientes individuales no puede ser juzgada prácticamente por un equipo de triaje a nivel de hospital. ¿Cómo el aumento de pacientes con Covid-19 complica las prácticas de RCP estándar y cómo podemos diseñar mejor los estándares de RCP para condiciones de crisis? Examinamos estos problemas a continuación,

La RCP requiere muchos recursos y puede presentar riesgos para los médicos. En casos de paro cardiopulmonar fuera de las unidades de cuidados intensivos (UCI), la reanimación exitosa generalmente requiere la transferencia a una UCI y ventilación mecánica. En condiciones de crisis, sin embargo, el hospital puede no tener camas de UCI o ventiladores disponibles. Si estos recursos no están disponibles, puede haber poco papel para la reanimación.

La RCP para el arresto en el hospital tiene una efectividad limitada. Excluyendo a los pacientes en entornos específicos, como los laboratorios de cateterismo cardíaco, donde los paros arrítmicos son rápidamente reversibles, solo alrededor del 25% de los pacientes que tienen un paro cardíaco en el hospital sobreviven al alta hospitalaria. 1 La participación de miembros del equipo de código con menos experiencia durante los períodos de escasez de personal y demoras asociadas con la colocación de equipo de protección personal (PPE) puede reducir aún más la probabilidad de éxito. Aunque los datos sobre pacientes con Covid-19 siguen siendo limitados, el inicio de la RCP en estos pacientes puede parecer problemático para algunos médicos si el mejor resultado es devolver al paciente al deterioro clínico activo.

Los miembros del equipo del código también enfrentan riesgos relacionados con la transmisión en aerosol del coronavirus, 2  particularmente durante la intubación. Las infecciones por Covid-19 entre los trabajadores de la salud reducen la capacidad de un hospital para atender a pacientes actuales y futuros. Especialmente en un contexto de pruebas limitadas de Covid-19, los pacientes sometidos a reanimación deben considerarse positivos para Covid-19, y los miembros del equipo de código deben usar EPP, que puede tener un suministro limitado.

Las Academias Nacionales de Ciencia, Ingeniería y Medicina afirman que los estándares de crisis de atención tienen como objetivo “salvar la mayor cantidad de vidas posible” bajo severas limitaciones de recursos. 3 Se deben mantener los principios éticos fundamentales: “equidad, el deber de cuidar, el deber de administrar los recursos, la transparencia en la toma de decisiones, la coherencia, la proporcionalidad y la responsabilidad”. 3 En el contexto de la RCP, creemos que estos principios tienen algunas implicaciones clave para los trabajadores de la salud.

Los médicos deben respetar las preferencias de los pacientes y sus sustitutos en la medida de lo posible, al tiempo que reconocen la necesidad de asignar los recursos disponibles para salvar la mayoría de las vidas. Las políticas transparentes pueden ayudar a las familias a aceptar que los cambios sustanciales de la atención habitual son necesarios y justos. La transparencia también puede desalentar la discriminación según la religión, la raza, el origen nacional, el género, la orientación sexual, la discapacidad, la edad, el seguro o el estado económico.

Los profesionales de la salud deben proporcionar intervenciones que puedan beneficiar al paciente, de acuerdo con la mejor evidencia disponible y dentro de las limitaciones de recursos. Algunas medidas que podrían beneficiar o rescatar a un paciente, o que podrían ayudar a la familia a sentir que “todo se hizo”, pueden no ser factibles, y renunciar a ellas en ciertos pacientes puede permitir que los hospitales con poco personal salven la vida de más pacientes. Finalmente, el daño al personal del hospital debe minimizarse, particularmente en situaciones donde existe un riesgo sustancial de transmisión.

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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2010758?query=recirc_artType_railA_article