Una mujer de 69 años que era obesa se presentó a nuestro departamento de emergencias con disnea después vómitos episódicos y diarrea que habían comenzado el la noche anterior. También informó sobre un dolor en el tórax, pleurítico, del lado derecho que irradia a la espalda. Ella tenía un historial médico de hiperlipidemia e infecciones recurrentes del tracto urinario.

En el examen físico ella estaba ansiosa, taquicárdica, taquipneica e hipóxica, que inicialmente requería suplementos oxígeno, y se administró a través de una cánula nasal. Sus pulmones estaban limpios en la auscultación. La gasometría arterial mostró acidosis metabólica y respiratoria combinadas. Una radiografía de tórax se leyó inicialmente como clara, excepto por un derrame pleural bilateral (figura). Decidimos intubarla porque tenía una insuficiencia respiratoria hipercápnica hipóxica aguda. La tomografía computarizada de tórax mostró neumomediastino desde la entrada torácica hasta el hiato diafragmático, neumotórax derecho, derrame pleural derecho grande, enfisema subcutáneo derecho y colapso completo de la lóbulo inferior del pulmón derecho (figura). En una revisión retrospectiva más cercana de la radiografía de tórax, el neumomediastino y enfisema subcutáneo derecho eran visibles (figura). Curiosamente, el enfisema subcutáneo no fue palpable en el examen físico.

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