Mensajes clave
-Las características clínicas de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) no son específicas y no lo distinguen fácilmente de otras causas de neumonía grave adquirida en la comunidad
 -A medida que la pandemia empeora, los profesionales de la unidad de cuidados intensivos (UCI) deben tener cada vez más un alto índice de sospecha y un umbral bajo para las pruebas de diagnóstico de COVID-19
 -Muchas preguntas sobre el manejo clínico siguen sin respuesta, incluida la importancia de la disfunción miocárdica y el papel de la ventilación no invasiva, la cánula nasal de alto flujo, los corticosteroides y varias terapias reutilizadas y experimentales
 -Los profesionales de la UCI, los administradores de hospitales, los gobiernos y los encargados de formular políticas deben prepararse temprano para un aumento sustancial en la capacidad de atención crítica, o arriesgarse a ser abrumados por la pandemia
 -Las opciones de sobretensión incluyen la adición de camas a una UCI preexistente, la provisión de cuidados intensivos fuera de las unidades de cuidados intensivos, y la centralización de cuidados intensivos en las unidades de cuidados intensivos designadas, mientras se considera la clasificación de cuidados críticos y el racionamiento de los recursos en caso de que los esfuerzos de sobretensión sean insuficientes
 -Los preparativos deben centrarse no solo en la infraestructura y los suministros, sino también en el personal, incluida la protección contra la transmisión nosocomial y la promoción del bienestar mental

Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es la tercera infección por coronavirus en dos décadas que se describió originalmente en Asia, después del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS).

A medida que la pandemia de COVID-19 se extiende por todo el mundo, los profesionales de la unidad de cuidados intensivos (UCI), los administradores de hospitales, los gobiernos, los encargados de formular políticas y los investigadores deben prepararse para un aumento repentino de pacientes críticos.

En esta revisión, los autores se han basado en la experiencia de los profesionales asiáticos de la UCI en una variedad de entornos, y en la literatura disponible sobre el manejo de pacientes críticos con COVID-19 y afecciones relacionadas, para proporcionar una visión general de los desafíos que enfrenta la comunidad de la UCI, sus desafíos y recomendaciones.

Epidemiología y características clínicas de pacientes críticos

El número de personas diagnosticadas con COVID-19 en todo el mundo cruzó la marca del millón el 2 de abril de 2020; la tasa de letalidad en 204 países y territorios fue del 5,2%.

En una revisión realizada por la Misión Conjunta OMS-China de 55.924 casos confirmados por laboratorio en China, 6,1% fueron clasificados como críticos (insuficiencia respiratoria, shock y disfunción o falla de múltiples órganos) y 13,8% como graves (disnea, FR ≥30 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno ≤93%, presión parcial de oxígeno arterial a fracción de oxígeno inspirado [PaO 2 / FiO 2 ] relación <300 mm Hg, y aumento de infiltrados pulmonares> 50% dentro de 24-48 h).

Los pacientes críticos con COVID-19 son mayores y tienen más comorbilidades, incluida la hipertensión y la diabetes, que los pacientes no críticos. Los síntomas más comunes son inespecíficos: fiebre, tos, fatiga y disnea. El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta el desarrollo de la neumonía es de aproximadamente 5 días y la mediana del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la hipoxemia grave y el ingreso en la UCI es de aproximadamente 7 a 12 días.

La mayoría de los pacientes tienen opacidades bilaterales en la radiografía de tórax y la TC. Los hallazgos comunes de la TC son opacidades y consolidación de vidrio esmerilado.

La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (a veces con hipercapnia severa) por síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es la complicación más común (en el 60-70% de los pacientes ingresados en la UCI), seguida de shock (30%), disfunción miocárdica (20– 30%) y daño renal agudo (10-30%). Los pacientes de edad avanzada pueden desarrollar hipoxemia sin dificultad respiratoria. En un estudio, se observó arritmia en el 44% de los pacientes de la UCI.

La mortalidad está asociada con la edad avanzada, comorbilidades (incluyendo hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades pulmonares crónicas y cáncer), insuficiencia respiratoria, concentraciones más altas de dímero D y proteína C reactiva, recuentos de linfocitos más bajos, e infecciones secundarias.

El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la muerte es de 2 a 8 semanas, mientras que el tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación clínica es de 6 a 8 semanas.

Diagnóstico

Las características clínicas inespecíficas no distinguen fácilmente COVID-19 grave de otras causas de neumonía grave adquirida en la comunidad. La OMS sugiere que se sospeche COVID-19 en pacientes con enfermedad respiratoria aguda y fiebre, además de viajar o residir en un lugar que comunique transmisión comunitaria, o contactar con un caso COVID-19 confirmado o probable en los 14 días antes del inicio de los síntomas; y en pacientes con enfermedad respiratoria aguda grave que requieren hospitalización sin un diagnóstico alternativo que explique completamente la presentación clínica.

Dado el aumento exponencial en el número de áreas con transmisión comunitaria en todo el mundo, los profesionales de la UCI deben tener cada vez más un alto índice de sospecha y un umbral bajo para las pruebas de diagnóstico para cualquier paciente con infección respiratoria aguda grave, cuando esté disponible.

El diagnóstico se basa en ensayos de RT-PCR para el SARS-CoV-2. Los pacientes con neumonía pueden tener muestras falsamente negativas del tracto respiratorio superior.

Aunque la OMS recomienda tomar muestras del tracto respiratorio inferior, como con esputo y aspirados endotraqueales, estos procedimientos potencialmente generan aerosoles y deben realizarse con estrictas precauciones. Es posible que se requiera un muestreo repetido cuando las pruebas iniciales sean negativas a pesar de las características clínicas sospechosas.

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