Introducción

A pesar del progreso sustancial en la comprensión y el tratamiento del VIH / SIDA, las herramientas existentes no han controlado eficazmente la epidemia, y la amenaza potencial de resurgimiento se avecina a medida que la cohorte más grande de jóvenes en la historia ingresa a la edad adulta temprana.1 El tratamiento solo no terminará la epidemia.234 4La Sociedad Internacional del SIDA – Comisión Lancet1recomienda que los esfuerzos globales de tratamiento se complementen con mayores inversiones en prevención primaria, incluida la investigación para acelerar el desarrollo de una vacuna preventiva. De hecho, incluso una vacuna parcialmente efectiva podría ayudar a cambiar el curso de la epidemia del VIH y tener un impacto sustancial en la salud pública.5 56 67 78El desarrollo de una vacuna preventiva segura y efectiva contra el VIH ha demostrado ser un desafío excepcional. Después de más de 30 años de investigación y desarrollo de vacunas contra el VIH, la posibilidad de una vacuna eficaz ahora es tangible, con múltiples ensayos de eficacia en marcha y con nuevos conceptos de vacunas contra el VIH en proceso. Sin embargo, el campo no está preparado para los desafíos que siguen a las pruebas en la configuración de prueba. Por ejemplo, para un candidato vacunal eficaz en un entorno de alta carga y recursos limitados (por ejemplo, África subsahariana) con poco o ningún mercado financieramente sostenible, existen importantes desafíos operativos y de recursos asociados con el desarrollo de procesos, la ampliación de la fabricación y despliegue. Esta situación refleja, en parte, una escasez de socios corporativos y de otro tipo que estén dispuestos a realizar grandes inversiones con un alto riesgo de un bajo rendimiento financiero. La combinación de optimismo cauteloso y realismo medido presenta una oportunidad oportuna y crucial para reflexionar sobre los problemas y desafíos clave en el desarrollo de vacunas contra el VIH, y para llamar la atención sobre la importancia crucial de una mayor inversión y una colaboración más fuerte entre geografías, sectores y disciplinas.

Desafíos y necesidades en el campo de la vacuna contra el VIH.

Los esfuerzos de investigación y desarrollo de vacunas contra el VIH se ven obstaculizados por numerosos desafíos.9 9 Principalmente, para garantizar un seguimiento rápido en el caso de una vacuna eficaz, se requiere una inversión sustancial ahora, antes de cualquier resultado de ensayo de eficacia y de fuentes aún no identificadas.10Además, existe una necesidad persistente de una mayor financiación en todos los aspectos de la investigación y el desarrollo de la vacuna contra el VIH. En este punto de vista, proporcionamos una visión general de los problemas prioritarios clave en el campo de la vacuna contra el VIH.9 9

 El momento de planificar para el éxito es ahora

El campo de la vacuna contra el VIH está experimentando un nivel sin precedentes de actividad clínica en etapa tardía, con tres ensayos de eficacia de la vacuna en curso en el sur de África.11HVTN 702 (Uhambo; NCT02968849 ) es un ensayo de fase 2b / 3 que evalúa la seguridad y la eficacia de la denominada vacuna ALVAC-HIV de refuerzo principal más la proteína gp120 bivalente adyuvada con el régimen MF59 en 5400 hombres y mujeres adultos en Sudáfrica. La seguridad y eficacia de otro régimen de refuerzo principal, la vacuna Ad26-mosaic de Janssen (Beerse, Bélgica) más una vacuna de proteína gp140, se está evaluando en el estudio Imbokodo de fase 2b (HVTN 705 / HPX2008; NCT03060629 ) en 2600 mujeres adultas en el sur África y otros países subsaharianos. También está por comenzar un segundo ensayo de eficacia de esta estrategia en hombres que tienen sexo con hombres (HVTN 706 / HPX3002 / Mosaico; NCT03964415) Se espera que tanto HVTN 702 como HVTN 705 se completen en 2022, con HVTN 706 poco después. Otro estudio de fase 2b, PrEPVacc ( NCT04066881 ), en curso en el África subsahariana, evaluará la combinación de una vacuna contra el VIH (ADN, virus Ankara vacunado modificado y proteína Env más adyuvante) y profilaxis previa a la exposición utilizando un diseño de prueba adaptativo.12131415dieciséis17Paralelamente a estos estudios de vacuna en curso, el programa de prevención mediada por anticuerpos está probando la inmunidad pasiva de anticuerpos en dos ensayos de fase 2b. HVTN 703 / HPTN 081 ( NCT02568215 ) está probando el régimen en mujeres de siete países del África subsahariana, mientras que HVTN 704 / HPTN 085 ( NCT02716675 ) se realiza en hombres que tienen sexo con hombres y mujeres y hombres transgénero en los EE. UU. Perú, Brasil y Suiza. Los anticuerpos más amplios y potentes están entrando rápidamente en la tubería, solos y en combinación, y se está planeando la evaluación de una ruta de entrega más práctica. Si el enfoque de Prevención Mediada por Anticuerpos demuestra ser efectivo, el desarrollo de anticuerpos ampliamente neutralizantes continuará, pero también enfrentará desafíos relacionados con la fabricación y entrega a gran escala.18 años19El equipo del Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades también está avanzando los productos de vacunas hacia ensayos de eficacia después de los estudios de fase temprana (ChiaCTR-PRC-10001287; NCT01705223 ) de un régimen de refuerzo de vector de vacuna Tiantan recombinante de vacunas recombinantes competentes (ChiCTR1900021442).20

 El camino hacia el mercado para candidatos a vacunas contra el VIH

A pesar de la cartera de candidatos a vacunas prometedores, es necesario abordar las brechas en el desarrollo en etapas avanzadas. Los eventos recientes en el campo de la vacuna contra la malaria expusieron los inmensos desafíos que enfrentará el campo de la vacuna contra el VIH. Desde la eficacia parcial de la vacuna multidosis contra la malaria RTS, S se mostró en 2014, GlaxoSmithKline (Brentford, Reino Unido) y sus socios han estado navegando por complejos procesos de planificación reguladora y de implementación, lo que resultó en múltiples estudios piloto de varios años, el primero de los cuales comenzó en 2019 en Malawi y Ghana.21 El despliegue generalizado de la vacuna está a años de distancia y necesitará más fondos, incluso si los resultados de los estudios piloto son favorables.Si una vacuna contra el VIH justifica la consideración de la licencia, se deberán abordar varios problemas para garantizar el acceso a la vacuna. Los beneficios potenciales para la salud pública, la factibilidad y los costos deben entenderse, especialmente para un régimen multidosis. Deben abordarse los requisitos reglamentarios, la ampliación de fabricación y el despliegue de una vacuna eficaz.22Dada la oportunidad comercial relativamente pequeña percibida asociada con el desarrollo de una vacuna contra el VIH para países de alta incidencia en comparación con los países industrializados, serán necesarias nuevas soluciones. Los requisitos intensivos en recursos incluyen el desarrollo de procesos, estudios de puente y fabricación a gran escala. Es posible que se requiera una nueva capacidad de fabricación y transferencia de tecnología a terceros, potencialmente en Asia o África subsahariana. La participación de los fabricantes de vacunas adyuvantes existentes de los países en desarrollo, que abastecen el 70% de las necesidades mundiales de vacunas sanitarias mundiales, o la creación de una nueva capacidad de fabricación en países de alta carga, requerirá el desarrollo de un sólido caso de negocios para hacer de este un esfuerzo atractivo.El acceso y la entrega exitosa de la vacuna dependerán de una amplia participación de los interesados ​​y una planificación cuidadosa. Los regímenes multidosis y multicomponentes en desarrollo, y la escasez de programas de atención médica existentes que se dirigen a muchas de las poblaciones que probablemente tengan prioridad para recibir una vacuna contra el VIH, plantean un desafío sustancial. La identificación de las poblaciones objetivo, el desarrollo de canales de entrega viables y la estimación de la demanda son cruciales. La determinación de las poblaciones objetivo óptimas probablemente dependerá, en parte, del nivel de eficacia observada y la disponibilidad de dosis.23Un posible camino a seguir para la vacuna RTS, S contra la malaria y vacunas similares es conceptualizar una propuesta de valor de salud pública completa para las vacunas.24El consenso a nivel de instituciones, como la OMS, sobre tal propuesta de vacunas podría proporcionar los incentivos necesarios para que las entidades comerciales inviertan en investigación y desarrollo de vacunas, así como alentar la aceptación del gobierno del país. En la mesa se necesitan diversos interesados, incluidos proveedores de atención médica, representantes de la comunidad, modeladores de enfermedades, economistas de salud, desarrolladores de vacunas, financiadores y tomadores de decisiones en todos los departamentos gubernamentales.25 Es necesario definir el papel y el momento de la participación de organizaciones como Gavi, la Alianza de Vacunas y el Grupo Asesor Estratégico de Expertos en Inmunización.Una reunión de múltiples partes interesadas organizada por la OMS en 2018 provocó discusiones hacia un perfil de producto objetivo de vacuna contra el VIH y dejó en claro que ahora se necesitan conversaciones de consenso adicionales. Además de la precalificación de la OMS, será esencial la capacidad reguladora local para otorgar licencias de una vacuna contra el VIH en países de alta carga. Una revisión conjunta patrocinada por la OMS y la Iniciativa de la vacuna contra el dengue permitió a los países de adopción temprana revisar el expediente de la vacuna contra el dengue Sanofi con los reguladores de la OMS, consultores y asesores de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Y la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos de Salud con sede en el Reino Unido.26 Si bien los patrocinadores de vacunas individuales están explorando estrategias reguladoras, este precedente muestra cómo las partes interesadas pueden trabajar juntas para apoyar a los reguladores en el África subsahariana o para aprovechar otras iniciativas en el área.2728

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