ANTECEDENTES

La enfermedad renal en etapa terminal (ESKD) y la muerte prematura siguen siendo comunes entre los pacientes con vasculitis asociada al anticuerpo citoplasmático de neutrófilos (ANCA) que se presentan con función renal reducida o hemorragia pulmonar. 1 Los malos resultados se atribuyen a un retraso en el diagnóstico y al uso de tratamientos que tienen un inicio de acción lento, eficacia incompleta y efectos tóxicos. 2 Se necesitan terapias más efectivas y seguras.

La eliminación rápida de los ANCA mediante intercambio de plasma puede reducir el daño a los órganos por vasculitis asociada a ANCA. 3-6 Sin embargo, el efecto del intercambio de plasma agregado a la terapia inmunosupresora en comparación con la terapia inmunosupresora sola en los resultados clínicamente importantes, como la muerte y la ESKD, es incierto. 7 7

Las altas dosis de glucocorticoides fueron los primeros tratamientos que resultaron efectivos en la vasculitis asociada a ANCA, y siguen siendo la piedra angular del manejo de la enfermedad. 8,9 Sin embargo, los glucocorticoides tienen numerosos efectos adversos dependientes de la dosis, y se carece de datos de alta calidad con respecto a una tasa efectiva y relativamente segura a la que las dosis de glucocorticoides se pueden reducir en pacientes con vasculitis asociada a ANCA. 10

Llevamos a cabo el ensayo PEXIVAS en pacientes con vasculitis grave asociada a ANCA para comparar la eficacia del intercambio de plasma con ningún intercambio de plasma con respecto a la muerte o ESKD. El ensayo también comparó un régimen de dosis reducidas de glucocorticoides con un régimen de dosis estándar durante los primeros 6 meses del período de tratamiento para determinar si la dosis reducida no era inferior a la dosis estándar con respecto a la muerte o ESKD.

MÉTODOS

Realizamos un ensayo aleatorio con un diseño factorial de 2 por 2 para evaluar el uso de plasmaféresis y dos regímenes de glucocorticoides orales en pacientes con vasculitis grave asociada a ANCA (definida por una tasa de filtración glomerular estimada de <50 ml por minuto por minuto 1,73 m 2 de superficie corporal o hemorragia pulmonar difusa). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para someterse a un intercambio de plasma (siete intercambios de plasma dentro de los 14 días posteriores a la aleatorización) o sin intercambio de plasma (grupo control). Los pacientes también fueron asignados aleatoriamente a seguir un régimen de dosis estándar o un régimen de dosis reducida de glucocorticoides orales. Los pacientes fueron seguidos durante hasta 7 años para el resultado compuesto primario de muerte por cualquier causa o enfermedad renal en etapa terminal (ESKD).

RESULTADOS

La muerte por cualquier causa o ESKD ocurrió en 100 de 352 pacientes (28.4%) en el grupo de intercambio de plasma y en 109 de 352 pacientes (31.0%) en el grupo control (razón de riesgo, 0.86; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,65 a 1,13; P = 0,27). Los resultados fueron similares en los análisis de subgrupos y en los análisis de resultados secundarios. También evaluamos la no inferioridad de un régimen de dosis reducidas de glucocorticoides a un régimen de dosis estándar, utilizando un margen de no inferioridad de 11 puntos porcentuales. La muerte por cualquier causa o ESKD ocurrió en 92 de 330 pacientes (27.9%) en el grupo de dosis reducida y en 83 de 325 pacientes (25.5%) en el grupo de dosis estándar (diferencia de riesgo absoluto, 2.3 puntos porcentuales; IC del 90% , −3.4 a 8.0), que cumplió con el criterio de no inferioridad.

CONCLUSIONES

Entre los pacientes con vasculitis severa asociada a ANCA, el uso de plasmaféresis no redujo la incidencia de muerte o ESKD. Un régimen de dosis reducidas de glucocorticoides no fue inferior a un régimen de dosis estándar con respecto a la muerte o ESKD. 

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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1803537?query=featured_home