La cardiopatía isquémica (CI) sigue siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en ambos sexos, pero está relativamente menos diagnosticada en las mujeres, o hay un retraso en el diagnóstico y reciben un tratamiento subóptimo, están subrepresentadas en relación a la prevalencia en los ensayos clínicos.

Es más probable que las mujeres tengan un retraso prehospitalario en la presentación después del síntoma inicial (30 minutos en comparación con los hombres, según lo informado por un estudio reciente), así como el diagnóstico de infarto de miocardio (IM) es insuficiente y la prioridad para en los servicios de ambulancia de emergencia es menor; es menos probable que se dispongan a un servicio con capacidad para realizar una intervención coronaria percutánea (ICP) y recibir terapia de reperfusión.

En 846 pacientes con IM con elevación del segmento ST (STEMI, por sus siglas en inglés) y diagnóstico prehospitalario fallido, los predictores de traslado de un hospital a un centro especializado en ICP fueron el género femenino y el IM previo.

Las mujeres tienden a ser mayores, con más comorbilidades como la diabetes, que pueden contribuir a demorar el tratamiento intensivo y, menor uso de estatinas (21.1% vs. 23%).

Si bien actualmente la diferencia entre géneros no es tan notable, un estudio de  cohorte reciente de 2.612 pacientes con síndrome coronario agudo no halló diferencia entre sexos en la mortalidad a corto plazo. Sin embargo, un importante registro contemporáneo STEMI en EE. UU. muestra un retraso del tiempo de contacto con la reperfusión en mujeres en comparación con hombres, que estaba independientemente relacionado con mayores tasas de mortalidad femenina.

¿Qué es lo que contribuye a las diferencias que resultan en resultados dispares para la mujer?

La falta de reconocimiento de las diferencias de presentación de la CI en ambos sexos puede, en parte, explicar las disparidades de los resultados en las mujeres en comparación con hombres. Un estudio informó que las mujeres con IM agudo tratadas por médicos de urgencias varones tuvieron una mayor mortalidad en comparación con aquellas tratados por médicas mujeres. Esta diferencia no se observó en los médicos varones que tenían al menos dos colegas médicas o había tratado a más mujeres, lo que sugiere que la diferencia de mortalidad podría mejorarse mediante el entrenamiento.

Por otra parte, hemos demostrado que una red enfocada en mejorar el reconocimiento de los servicios de emergencia de STEMI dio como resultado una mejoría en la mortalidad del sexo femenino/equivalente en el hospital y a largo plazo mortalidad ajustada por edad, lo que sugiere que el tratamiento del STEMI, las disparidades y la mortalidad en las mujeres pueden mejorarse mediante protocolos. Nuevamente, estos resultados indican que la CI femenina se puede mejorar las mujeres mediante el entrenamiento médico y el despliegue uniforme de los protocolos de las guías basados en la evidencia.

¿Por qué existen estos sesgos de género implícitos en la CI?

Históricamente, enfermedad cardíaca coronaria (ECC) y enfermedad de las arterias coronarias (EAC) fueron términos utilizados para describir la estenosis coronaria, aunque en las últimas dos décadas ha quedado claro que el término CI es el más apropiado, porque no todos los pacientes con angina e isquemia tienen estenosis epicárdicas obstructivas.

En particular, son las mujeres las que tienen más probabilidades de presentar signos de isquemia, identificados objetivamente mediante pruebas de estrés o biomarcadores anormales, sin ninguna obstrucción de una arteria coronaria, en comparación con los hombres, aunque paradójicamente tienen más dolor precordial.

Por otra parte, esto parece haber llevado a percepciones erróneas sobre el dolor precordial y el término angina. Los primeros estudios angiográficos importantes determinaron que la enfermedad coronaria en las mujeres con angina típica era menos obstructiva en comparación con los hombres, y un estudio actual demuestra que la caracterización de la angina no es diagnóstica en las mujeres.

Mientras que la angina se refiere a los síntomas y no al proceso de la enfermedad en sí mismo, y aunque la angina puede no estar relacionada con la EAC obstructiva, también en los hombres la identificación histórica de la CI como ECC o EAC ha contribuido a que las mujeres con color precordial reciban diagnósticos de enfermedades inespecíficas y dadas de alta del cuidado y tratamiento de la subespecialidad.

¿Cuánto difieren las mujeres de los hombres con respecto al dolor precordial relacionado con la EAC obstructiva?

Los análisis previos de las diferencias de género del síndrome coronario agudo han mostrado resultados variados, pero la mayoría de los estudios describe el dolor torácico como el síntoma más frecuente en ambos sexos. La angina es también el síntoma más frecuente de la CI estable, tanto en hombres como en mujeres, pero las mujeres presentan con mayor frecuencia angina atípica.

Aunque la angina típica se caracteriza por dolor retroesternal provocado por el esfuerzo y aliviado por el reposo o la nitroglicerina, la angina atípica se presenta con síntomas más diversos, con dolor o molestia no solo en el pecho sino también en los brazos, la mandíbula, el cuello y el área interescapular. Estos síntomas no necesariamente ocurren durante el esfuerzo, sino que pueden surgir después del mismo o desencadenarse por estrés mental o incluso ocurrir en reposo. Los síntomas pueden durar en forma intermitente durante varias horas; las presentaciones atípicas incluyen síntomas más vagos, como fatiga, ansiedad, disnea, dispepsia y náuseas.

¿Por qué difieren las relaciones entre el dolor torácico y la EAC obstructiva, entre las mujeres y hombres?

En la actualidad, está bien establecido que la isquemia miocárdica y el IAM tienen una fisiopatología subyacente más diversa en las mujeres en comparación con los hombres, que incluye la disfunción microvascular coronaria, el vasoespasmo coronario, las erosiones de la placa/microembolias y, la disección espontánea de la arteria coronaria.

Los estudios de evaluación del síndrome de isquemia en las mujeres y otros estudios en todo el mundo demostraron que >50% de las mujeres que tienen CI, también tienen signos y síntomas sugestivos, sin estenosis coronaria epicárdica.

Aquellas con angina persistente experimentan tasas más elevadas de depresión y ansiedad, con reducción concurrente de la capacidad funcional y deterioro de la calidad de vida. Las hospitalizaciones y el uso de modalidades diagnósticas recurrentes para evaluar la angina persistentes y recurrente se asocian con grandes costos de atención médica.

Los hallazgos de los estudios de ICP para el tratamiento de la angina estable en mujeres y hombres con EAC obstructiva vienen a complicar esta desconexión entre la angina y la EAC obstructiva. Por ejemplo, en el estudio ORBITA (que investigó el tratamiento médico óptimo o la angioplastia en la angina de pecho estable), el alivio de la estenosis epicárdica luego de la ICP en pacientes con EAC obstructiva no superó el alivio obtenido con la terapia médica óptima para la angina de la EAC obstructiva.

En el estudio FAME 2, la ICP guiada por la reserva de. flujo fraccional vs. la terapia médica mostró que una gran proporción de pacientes mejoró la angina después de haber sido informado de que no tenían una lesión obstructiva significativa.

Si bien estos datos nuevos sugieren que las relaciones entre el dolor torácico y la EAC obstructiva pueden ser más diversas de lo que se pensaba, se requieren más investigaciones para mejorar los resultados en las mujeres, considerando los conocimientos existentes.

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