La “verdad” sobre prevención cardiovascular en la actualidad

La guía ACC/AHA 2019 para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (CV) define como que piedra angular está constituida por los cambios en los estilos de vida y la evaluación periódica del riesgo. Además, sintetiza las evidencias publicadas y las recomendaciones de abordaje: (Arnett, 2019)

  1. Evaluación del riesgo CV: las bases de la prevención siguen de la mano de la evaluación del riesgo. Identificar el riesgo individual a 10 años permite coordinar la intensidad de las intervenciones preventivas con los riesgos específicos detectados.

a. La estimación de riesgo a 10 años, habitualmente, guía la toma de decisiones para muchas intervenciones preventivas (incluidas, el manejo de lípidos y de la presión arterial (PA)).

b. Todas las herramientas de estimación de riesgo tienen limitaciones y los scores de riesgo basados en datos poblacionales deben ser interpretados en el marco de las circunstancias de los pacientes individuales.  Se ha observado que dichos scores de riesgo pueden tanto sobre estimar como subestimar el riesgo en ciertos grupos poblacionales.

c. Post cálculo de riesgo CV, en adultos con riesgo intermedio o limítrofe es razonable el uso de factores de riesgo adicionales para definir las intervenciones necesarias.  La incertidumbre de los scores en estas situaciones podría derivar en la posible decisión de muchos pacientes de no iniciar una terapéutica preventiva en un escenario de evidencia de beneficio dudosa. En estos casos, la evaluación del calcio en arteria coronaria es una herramienta razonable para reclasificar el riesgo. 

d. Respecto a la edad, en menores de 60 años la estimación de riesgo puede ser oportuna, pero, en mayores de 75 años médico y paciente deben dar una amplia discusión puesta en contexto de las comorbilidades y expectativas de vida en cada caso para definir la necesidad de iniciar terapias preventivas.

  2. Estilo de vida saludablei

a. Hacer ejercicio regularmente (al menos 150 minutos de actividad de intensidad moderada cada semana o más de 30 min por día en la mayoría de los días). Existe clara evidencia de que la actividad física sostenida regularmente es beneficiosa en el mantenimiento y el mejoramiento de la salud cardiovascular.

b. Manteniendo un peso saludable:

  i. En personas con sobrepeso/obesidad la pérdida de peso del 5% o más se asocia con moderado mejoramiento en el control de la presión arterial (PA), disminución de LDL colesterol, triglicéridos (TG) y niveles de glicemia.

c. Evitar tabaquismo (tanto activo como pasivo)

d. Dieta más saludable:

  i. Dietas mediterráneas y basadas en plantas junto con aumento de frutas, nueces, vegetales, legumbres, pescado y fibra vegetal han sido consistentemente asociadas con menor riesgo de muerte que los controles o las dietas estándar. Se recomienda aumentar: frutas, verduras, granos, legumbres, nueces, pescado.

  ii. Las grasas trans y saturadas han sido asociadas con mayores riesgos de mortalidad. La dieta baja en sodio mostró reducción en PA y eventos cardiovasculares. Las bebidas azucaradas fueron asociadas a aumentos de Diabetes tipo 2 (DBT2) y riesgo CV. Se recomienda disminuir: grasas saturadas y grasas trans, azucares agregados, carnes y sodio.

  3. Aspirina: su uso debe limitarse a casos particulares donde se evalúa que el beneficio de prevención supere claramente el riesgo de sangrado. Es decir, debe limitarse su uso a personas con mayor riesgo CV y poco riesgo de complicaciones hemorrágicas.

  4. Estatinas: se recomiendan sumadas a los cambios en el estilo de vida para prevenir enfermedades cardiovasculares en personas con niveles elevados de LDL colesterol (≥190 mg / dl), diabetes tipo 2 y cualquier persona que se considere que tiene una alta probabilidad de sufrir un derrame cerebral o un ataque cardíaco al revisar su historial médico y los factores de riesgo.

  5. En adultos con DBT2:

a. Dieta: las dietas mediterránea ii, DASH iii y vegetariana/vegana han demostrado utilidad en la reducción de la glicemia y en la pérdida de peso.

b. El ejercicio también ha mostrado utilidad en mejorar el control metabólico.

c. La metformina disminuye la producción hepática de glucosa y aumenta la sensibilidad periférica a la insulina, lo que implica una reducción de la hiperglicemia en adultos con DBT2.

  6. En adultos con colesterol elevado:

a. En adultos con riesgo CV intermedio (mayor o igual al 7,5% y menor al 20% a 10 años), el tratamiento con estatinas reduce el riesgo. Es establece que los niveles de LDL colesterol deberían descender 30% o más.

b. En adultos de 40 a 75 años con DBT2, independientemente del cálculo de riesgo CV, se recomienda la indicación de tratamiento con estatinas de moderada intensidad.

c. En adultos de 20 a 75 años con LDL colesterol mayor o igual a 190mg/dl se recomienda tratamiento con estatinas, el máximo tolerado.

  7. En adultos con PA elevada o Hipertensión arterial (HTA):

a.  En USA, la HTA da cuenta de más muertes por causas CV que cualquier otro factor de riesgo modificable.

b. Siempre se recomiendan indicaciones no farmacológicas como:

i. Pérdida de peso

ii. Dieta cardio protectora, hiposódica, rica en potasio

iii. Aumento de actividad física

iv.. Disminución de consumo de alcohol

c. En adultos con riesgo CV mayor a 10% y PA sistólica 130mmHg o mayor y/o PA diastólica 80mmHg o mayor, el uso de medicación anti hipertensiva está recomendada.

d, En casos con HTA diagnosticada y riesgo CV 10% o más, DBT2, enfermedad renal crónica y/o el objetivo de TA debe ser lograr cifras menores a 130/80.

  8. En adultos que fuman:

a. En cada consulta se debe evaluar tabaquismo y recomendar su abandono.

b. Entre las intervenciones para abandono de hábito tabáquico se recomiendan intervenciones conductuales y terapias farmacológicas (bupropion, varenciclina, terapias de reemplazo de niotina)

De cada uno de los 8 items, brevemente descriptos arriba, podríamos desarrollar varias páginas revisando los artículos que sustentan dichas recomendaciones. Sin embargo, la intención de este texto es hacer un recorrido crítico desde la guía de referencia hasta el paciente que se sienta en la camilla del consultorio.

A propósito del concepto de riesgo

El concepto deriesgo es el objeto de conocimiento de la epidemiología.

Su primera descripción fue a principio de s. XX: un tal William Howard Jr en un artículo sobre mortalidad materna (relación entre número de casos expuestos y número de afectados) en el American Journal of Hygiene, 1921 (Almeida Filho, 2009)3

Esto se utiliza para definir las actividades preventivas. Sin embargo, limitar la atención a las comparaciones poblacionales podría derivar en confusiones en términos de normalidad.

¿Cómo definir los límites de la normalidad en una población?

El concepto de riesgo relativo ha desplazado a cualquier otro método de cuantificación de la causalidad

Los límites empleados en laboratorios se basan en lo que es común en una población local dada. Aplicado al individuo, el concepto de riesgo relativo iv se constituye en la representación básica de la fuerza etiológica.

En términos prácticos, el concepto de riesgo relativo ha desplazado a cualquier otro método de cuantificación de la causalidad. Si bien, puede resultar la medida más apropiada de la fuerza etiológica, no mide el resultado etiológico. (Rose, 1985)4

De las conclusiones de Rose y del devenir de la práctica clínica actual podemos reflexionar que el uso masivo de la noción de factores de riesgo es un peligroso mecanismo mediante el cual estaríamos realizando una aplicación descontextualizada de razonamiento probabilístico poblacional para la toma de decisiones sobre el comportamiento de enfermedades de individuos. 

El riesgo colocado exclusivamente en el sujeto supone explícita o implícitamente que dicho sujeto es un ser libre, con capacidad con capacidad y posibilidad de elegir si fumo o no fuma. (Menéndez, 1998)5

Siguiendo a Menéndez podemos identificar, de manera contundente, que asignar al sujeto la responsabilidad sobre su enfermedad a partir de un “estilo de vida no saludable”, es un mecanismo que, simultáneamente, deslinda de responsabilidades a los contextos políticos y económicos, a la distribución de clases sociales, la desigualdad en la distribución de la riqueza, etc.

Esta concepción de los estilos de vida, parte del supuesto de que todos los hombres y las mujeres parten de una situación de igualdad de condiciones. Hecho, evidentemente, falso.

Además, existe evidencia suficiente para asociar la red de vínculos sociales (o el déficit cuanti o cualitativa de ella) y la mortalidad, incluida la mortalidad por causas cardiovasculares. (House, 1988; Holt-Lunstad, 2010)6.7. A partir de lo cual, puede interpretarse que las condiciones de presencia o ausencia de relaciones humanas tiene un impacto significativo en la salud-enfermedad de un sujeto.

Dicho de este modo, resulta obvio, pero, nuestro abordaje de los problemas crónicos (y de todos los problemas de salud) suele desconocer estos elementos. El trabajo clínico se ve reducido, con excesiva frecuencia, a la identificación y corrección de variables biológicas, como si el desarrollo de una enfermedad dependiera exclusivamente de ello.

De las guías internacionales a la persona viva: algunos conceptos para re-pensar la clínica

No puede realizarse trabajo alguno sobre un objeto que no es real, concreto.

La descontextualización del objeto de trabajo de la práctica médica podría ubicarse como uno de los procesos centrales en relación a la construcción del cuerpo enfermo, en tanto objeto abstracto, desligado del mundo real, como objeto de la práctica médica. Éste, en tanto objeto abstracto, es plausible de ser convertido en mercancía. Dice Mario Testa: “La descontextualización del objeto de trabajo no permite su tratamiento como algo concreto, puesto que lo despoja de sus múltiples determinaciones…”

El problema de la abstracción es que, si bien es válida, legítima e incluso necesaria como base de un proceso investigativo, resulta inadecuada cuando no se complementa con un proceso de reconstrucción del objeto de estudio en tanto objeto concreto, ligado a las múltiples determinaciones del mundo real. Cuando el objeto de trabajo de la práctica médica permanece atascado en el proceso de abstracción, como objeto abstracto, dicha práctica pierde legitimidad, valor y eficacia dada que no puede realizarse trabajo alguno sobre un objeto que no es real, concreto.

La abstracción, la reducción, del cuerpo humano enfermo con el fin de estudiar sus fenómenos fisiológicos y químicos, es un movimiento válido en el estudio del mismo. La ausencia de su reconstrucción como objeto concreto en el mundo real, vinculado a múltiples determinaciones de diferentes dimensiones de la vida, es lo que deslegitima la práctica médica. Testa enuncia: “La reconstrucción del objeto real es una parte propia y compleja de la investigación, sin la cual la ciencia pierde su rigurosidad y su eficacia transformadora.” (Testa, 2004)8

Es decir, la producción de cuidado se da en el encuentro simétrico y democrático de dos sujetos (uno que padece y conoce más que nadie sobre su propio padecer, y otro que cuenta con herramientas para cuidar/aliviar/curar). Y, es “en acto” porque dicha producción de cuidado existe en tanto existe el encuentro entre estos dos sujetos. Si el encuentro se ve interferido por el autoritarismo de uno de los dos que niega la subjetividad del otro, su potencialidad de producción de cuidado se verá peligrosamente limitada.

Asimismo, si el encuentro se centra en la aplicación de tecnologías duras, el sujeto que padece se verá reducido a un objeto “silenciado” de las intervenciones médicas. Si la práctica clínica está orientada por procedimientos (scores, rutinas, guías), es factible que el encuentro se vea rigidizado y empaquetado de tal manera que se elimine la posibilidad de creatividad, espontaneidad o intervención “artesanal”. El riesgo es convertir, irremediablemente, el encuentro clínico en un espacio de trabajo muerto, automático, iatrogénico y robotizado. (Merhy, 2006)9

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https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=95565&pagina=1