Un “gran simulador” que requiere alerta temprana

Su diagnóstico precoz es un desafío apremiante para los psiquiatras.

Caso clínico

Una mujer de unos 20 años, sin antecedentes personales o familiares de enfermedad mental, se presentó a su médico de cabecera con ansiedad y mal humor. La licencia laboral por enfermedad estresante no la alivió. 

Durante 5 semanas, su estado de ánimo, apetito y sueño empeoraron rápidamente. Experimentó severos ataques de pánico y, más tarde, una alucinación auditiva, al menos en una ocasión.

La mirtazapina y la zopiclona no proporcionaron ningún beneficio inmediato, por lo que fue derivada con urgencia al servicio de Salud Mental. Su comportamiento se vio gravemente perturbado en su casa. Mostraba una rápida alternancia entre el enojo y un mutismo curioso. Hablaba con voces extrañas, a veces con un contenido absurdo. De vez en cuando, y en forma azarosa, se ponía a cantar. En repetidas ocasiones se puso en cuclillas y se mordió el labio. Seguía a sus padres en la casa, temiendo que pudieran sufrir daños.

En diferentes momentos, se quejó de tener “dolor de cabeza” y piernas “flácidas”. Dado el severo deterioro de su salud mental, fue internada de urgencia. Al ingreso, se hizo la historia clínica completa y los análisis de rutina y la proteína C reactiva, que fueron normales.

En la sala, parecía profundamente deprimida, con un lenguaje extremadamente empobrecido e indiscernible. A veces parecía terriblemente hipervigilante o perpleja. Exhibía mutismo, miradas estereotipadas y gestos sugerentes de catatonía. Su juicio social se vio afectado y le faltaba perspicacia. Necesitaba cuidados intensivos en forma directa, especialmente con la higiene y el vestuario, lo que implica una disfunción cognitiva grave.

El diagnóstico inicial fue un episodio depresivo grave con síntomas de episodios psicóticos, marcando la importancia de su estado de ánimo severamente deprimido que precedió al comportamiento desorganizado, habla empobrecida, y retraso psicomotor. En las 4 semanas que estuvo internada recibió venlafaxina, olanzapina (bajas dosis) y lorazepam (para la catatonía), su estado de ánimo mejoró parcialmente.

Después de algunos días sin incidentes, fue dada de alta del hospital, contando con la colaboración paterna. Sin embargo, la revisación clínica unos días después, constató su empeoramiento cognitivo, disminución de sus habilidades motoras, tanto finas como gruesas, y movimientos involuntarios de la mano.

Dado el inicio de nuevos déficits neurológicos focales, se solicitaron análisis de sangre para detectar encefalitis autoinmune (EA). El hallazgo de anticuerpos contra el receptor de N-metil-D-aspartato (NMDAR)en el suero motivó su internación urgente en  el Servicio de Neurología, donde se inició tratamiento de una probable encefalitis anti- NMDAR.

El análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) también detectó anticuerpos NMDAR, confirmando el diagnostico. En particular, los resultados de la resonancia magnética (RM) de cráneo y del EEG (EEG) fueron normales.

La encefalitis progresó, a pesar del tratamiento con esteroides e inmunoglobulinas intravenosas, lo que dio lugar a fluctuaciones de la conciencia e inestabilidad autonómica durante 1-2 semanas. Luego se inició el tratamiento con rituximab, con una respuesta paulatina, marcada y sostenida.

Las imágenes descartaron la presencia de teratoma de ovario y otros tumores. Un año después del inicio de la enfermedad, la recuperación de la paciente continuó en su hogar.

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