Diagnóstico y tratamiento de pacientes con diabetes insípida que sufren enfermedades intercurrentes o requieren hospitalización.

Introducción

La diabetes insípida es una condición rara pero tratable que generalmente se presenta con polidipsia y poliuria. Pero distinguir estos síntomas de los síntomas de la polidipsia primaria, la diabetes mellitus y otras causas de polaquiuria sin poliuria puede ser muy difícil.

La diabetes insípida está causada por un trastorno en la producción de vasopresina en la glándula pituitaria. (diabetes insípida central) o, por la acción de la vasopresina en los riñones (diabetes insípida nefrogénica).

La administración de desmopresina, un fármaco análogo de la vasopresina, es un tratamiento eficaz para la diabetes insípida central. En Inglaterra, entre 2009 y 2016 hubo 4 casos de muerte debidas a la omisión de desmopresina, y otros 56 incidentes debidos a errores en la dosificación de desmopresina, con resultados dañinos.

Lo que es necesario saber• Es poco probable que un paciente con poliuria y osmolaridad urinaria >700 mOsmol/kg sufra diabetes insípida.

• Los pacientes con diabetes insípida central que ingresan en el hospital deben contar con información y garantías especializadas para asegurar la administración de desmopresina

• La enfermedad intercurrente con hipernatremia en un paciente con diabetes insípida debe ser manejada como una emergencia médica.

¿Qué es la diabetes insípida?

La diabetes insípida es rara siendo su prevalencia de 1 en 25.000.

La diabetes insípida central suele estar provocada por patologías de la hipófisis, ya sea como resultado de procesos infiltrativos o inflamatorios o, posteriores a la cirugía de un tumor hipofisario, pero también puede deberse a un defecto congénito en la producción de arginina vasopresina (hormona antidiurética).

La diabetes insípida nefrógena suele estar causada por alteraciones electrolíticas, nefropatía o nefrotoxicidad farmacológica (comúnmente litio).

La arginina vasopresina provoca la reabsorción de agua en los tubos colectores del riñón. La deficiencia de la hormona o la resistencia a la misma, como sucede en la diabetes insípida, conducen a un exceso de pérdida de agua por el riñón (poliuria).

Típicamente, el impulso compensatorio es la sed, que proporcionará una rehidratación adecuada, pero en casos graves, cuando no hay acceso al agua, la persona con diabetes insípida puede deshidratarse rápidamente, lo que puede conducir a hiperosmolalidad, hipernatremia y, potencialmente, muerte.

¿Cómo se diagnostica la diabetes insípida?

> Presentación de los síntomas

La sed extrema y la emisión de grandes cantidades de orina clara son síntomas típicos de diabetes insípida, pero puede ser difícil hacer un diagnóstico diferencial con estos síntomas, aunque se pueden hallar indicadores en los antecedentes y los estudios, que pueden ayudar.

Claves para distinguir la diabetes insípida de la polidipsia primaria
Polidipsia primaria Diabetes insípida central Diabetes insípida nefrogénica
Comorbilidades Historia de enfermedad psiquiátrica Historia de enfermedad hipofisaria, lesión cerebral o terapia con litio o nefropatía; neurocirugía Historia de tratamiento con litio o enfermedad renal
Momento de los síntomas Síntomas de larga data

Síntomas empeoran durante el día

El paciente se despierta más con sed que con gamas de orinar

Comienzo rápido

Síntomas mal día y noche

El paciente se despierta más con ganas de orinar que con sed

Inicio insidioso

Síntomas día y noche, y puede haber estado presente por meses o años

Respuesta a la reducción de la ingesta de líquidos Poliuria mejora reduciendo la ingesta de líquidos La poliuria no mejora con la reducción de la ingesta de líquidos La poliuria no mejora con la reducción de la ingesta de líquidos

Un desafío particular es la polidipsia primaria, la cual se refiere a un aumento psicológico de la ingesta de líquidos y no a una alteración de la regulación de la vasopresina; a menudo se observa en pacientes con enfermedades mentales graves y/o discapacidad del desarrollo, aunque puede ser simplemente una alteración del comportamiento y ocurrir en personas sanas, sin enfermedad psiquiátrica. La poliuria debe distinguirse de la polaquiuria por los antecedentes, ya que esta última sugiere un problema urológico.

En la diabetes insípida central, el antecedente de poliuria y polidipsia suele ser de aparición repentina, presentándose a las semanas o meses de inicio. En la diabetes insípida nefrogénica, el inicio es más insidioso y los pacientes suelen haber tenido síntomas durante meses o años antes del diagnóstico.

Los síntomas que sugieren enfermedad pituitaria son fatiga, mareos, ciclos menstruarles irregulares y galactorrea en las mujeres o y, pérdida de la libido y reducción de las características sexuales secundarias en los hombres.

Interrogar acerca de antecedentes de enfermedad pituitaria, lesión cefálica mayor o neurocirugía, los cuales son factores de riesgo de diabetes insípida central. En esta condición se han identificado varias mutaciones genéticas, por lo que una historia familiar de diabetes insípida central o nefrogénica puede ser muy importante.

Se debe analizar cuidadosamente el historial de medicamentos que toman los pacientes. Aquellos que toman diuréticos de asa y fármacos nefrotóxicos están en riesgo de desarrollar diabetes insípida nefrogénica. La diabetes insípida nefrogénica ocurre en casi el 15% de los pacientes que toman litio.

Investigación inicial

Diabetes mellitus

Se debe excluir la diabetes mellitus, ya sea mediante el análisis de orina o pruebas en el punto de atención, confirmadas por la medición formal de la glucemia en ayunas o al azar.

Alteración electrolítica

Extraer sangre para excluir la hipercalcemia y la hipopotasemia, ya que pueden causar diabetes insípida nefrogénica.

Diuresis

Si la diuresis de 24 horas es <2,5 litros, es muy improbable que se deba a la diabetes insípida, y hay que buscar otras causas urinarias de los síntomas. El paciente mismo puede medir el volumen de orina o recogerla y enviarla al laboratorio para su medición.

Osmolalidad pareada de orina y plasma

Si la diuresis de 24 horas es >2,5 litros, las osmolalidades pareadas de suero y orina pueden ayudar a distinguir entre la diabetes insípida y la poliuria secundaria a la polidipsia primaria.

Si la osmolalidad urinaria basal es >700 mOsmol/kg, es muy poco probable que se trate de la diabetes insípida ya que esta osmolaridad demuestra la capacidad de concentración urinaria.

La diabetes insípida es probable si la osmolalidad sérica es elevada (>295 mOsmol/kg) y la osmolalidad de la orina es baja (<300 mOsmol/kg).

Debido a que los pacientes con diabetes insípida se compensan bebiendo para calmar la sed, puede ser difícil distinguir a la diabetes insípida de la polidipsia primaria basándose en una sola medición de la osmolalidad urinaria y plasmática. En esta situación puede ser necesario realizar investigaciones más especializadas.

Consultoría y manejo especializado

Los pacientes con sospecha de diabetes insípida deben ser derivados al especialista para más estudios y el tratamiento. La urgencia de la derivación depende de la gravedad de los síntomas.

Si hay sed y poliuria extremos y la osmolalidad sérica es >295 mOsmol/kg, la derivación debe hacerse en unos días o unas pocas semanas como máximo.

Los pacientes con diabetes insípida conocida que tiene hipernatremia deben ser considerados en estado de emergencia, que debe ser resuelto mismo día.

Investigaciones especializadas

Prueba de privación de agua

Actualmente, en casos dudosos en los que el diagnóstico de diabetes insípida no está bien definido, esta prueba es el test confirmatorio más común utilizado en el ámbito de la atención especializada. En esta prueba, la persona está privada de agua durante varias horas, mientras que su diuresis y la osmolalidad urinaria y sérica se controlan a lo largo del tiempo.

En los pacientes con diabetes insípida grave, la privación de agua puede ser altamente desagradable y debe ser supervisada por el equipo de endocrinología midiendo continuamente la osmolalidad sérica y urinaria, la diuresis y el peso.

Si durante la restricción hídrica el paciente está angustiado o hay evidencia clara de una diuresis muy elevada de orina diluida o, hay un excesivo aumento de la osmolalidad sérica y pérdida excesiva de peso, la prueba debe ser detenida.

En las personas con diabetes insípida hay poliuria continua con osmolalidad urinaria baja a pesar de la privación de agua.

Si la diuresis disminuye y la osmolalidad urinaria es >750 mOsmol/kg, queda excluida la diabetes insípida. En estos casos, el diagnóstico más probable es la polidipsia primaria. En la segunda parte de la prueba de privación de agua, los pacientes en los que se ha confirmado la diabetes insípida debe administrarse desmopresina.

Los pacientes con diabetes insípida central responden a la desmopresina con aumento de la osmolalidad urinaria y descenso del volumen de orina. Los pacientes con diabetes insípida nefrogénica no responden a la desmopresina.

> Otras investigaciones especializadas

Actualmente está muy difundida la medición de la copeptina, un marcador de los niveles de arginina vasopresina luego de la infusión de solución salina hipertónica. En individuos normales, el líquido hipertónico provoca mayor liberación de vasopresina y, por lo tanto, un aumento de los niveles de copeptina.

En la diabetes insípida central la copeptina muestra una aumento modesto, y probablemente sea una prueba diagnóstica más sensible y específica que la prueba de privación de agua.

Las imágenes de la hipófisis, como las de la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones pueden ayudar a diferenciar los trastornos hipofisarios inflamatorios de los infiltrativos.

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