Niño de 5 años que presenta durante varias semanas, sangre roja en zona anal al final de la defecación, rash perianal, dolor con la defecación y prurito. Una semana antes acudió a urgencias, con diagnóstico de dermatitis y fisura perianal pautándosele corticoides y antimicóticos tópicos con leve mejoría inicial y empeoramiento posterior. En la exploración en consulta se objetiva rash perianal de bordes delimitados, no indurado, con leve secreción mucoide blanquecina y pequeña fisura en esfínter anal (fig. 1).

Lesión en área perianal antes (izquierda) y después (derecha) del tratamiento.
Figura 1. Lesión en área perianal antes (izquierda) y después (derecha) del tratamiento.
Niña de 2 años con enrojecimiento y dolor en zona vulvar que la despierta por la noche de una semana de evolución. Previamente había acudido a urgencias donde se diagnosticó de posible candidiasis pautándosele antifúngico y corticoide con empeoramiento posterior de la lesión. En la exploración en consulta presenta rash delimitado en zona vulvar y perianal (fig. 2).

Lesión en área vulvar (arriba) y test rápido de estreptococo positivo (abajo).
Figura 2. Lesión en área vulvar (arriba) y test rápido de estreptococo positivo (abajo).
Ante sospecha de lesiones de etiología infecciosa realizamos en consulta en ambos casos un test rápido de estreptococo (Strep A Rapid Test, Hangzhou AllTest Biotech Co. Ltd, Hangzhou, China) de las lesiones que resultaron positivas (fig. 2). El cultivo de las muestras confirmó el diagnóstico. Se pautó en ambos casos tratamiento oral con fenoximetilpenicilina (250mg/12h/10 días) asociado a mupirocina tópica, con resolución del cuadro. Los test rápidos de estreptococo tras tratamiento fueron negativos.

Una de las causas a valorar en el diagnóstico diferencial de una dermatitis perianal es la dermatitis infecciosa bacteriana causada por estreptococo betahemolítico del grupo A (SBHGA) o Streptococcus pyogenes y con mucha menos frecuencia Staphylococcus aureus solo o asociado al anterior1. La disponibilidad en atención primaria del test rápido de SBHGA permite, junto a las características clínicas de estas lesiones, un diagnóstico y un tratamiento precoz acertado, evitando tratamientos inadecuados y la persistencia de los síntomas. La dermatitis perianal por SBHGA se presenta en la población pediátrica y también en adultos2, como rash superficial delimitado (90%) y prurito (80%). La erupción tiende a ser roja brillante y húmeda, pudiendo estar presente una seudomembrana blanquecina. Cuando la erupción se va cronificando pueden aparecer fisuras dolorosas, secreción mucoide o placas psoriasiformes. En niñas el rash puede asociarse a vulvovaginitis y en niños afectar al pene. Aproximadamente el 50% tiene dolor rectal al defecar, y un 33% sangre roja en heces. Muchos niños presentan retención fecal que puede persistir durante periodos prolongados3. El mecanismo de contagio no está claro, relacionándose con contacto oral-perianal digital en pacientes con faringoamigdalitis o portadores faríngeos de S. pyogenes, déficit de higiene, variaciones en la colonización microbiana del perineo y en el pH de la piel. La infección puede extenderse en la familia y algunos autores recomiendan estudio de portadores en contactos cercanos4.

El uso del test rápido de estreptococo en la dermatitis perianal sirve como confirmación del diagnóstico de infección por SBHGA en pocos minutos en la consulta de atención primaria. La muestra deberá obtenerse con el frotado enérgico del escobillón en las lesiones, sin introducirlo en el ano. Su uso muestra una alta sensibilidad (94-98%), aunque una especificidad variable (72,8-100%), ya que en los estudios se suele comparar con el cultivo, cuyo resultado se ve afectado por retrasos en el envío de la muestra al laboratorio y por tomas de muestra deficientes5.

El tratamiento es la antibioterapia oral con penicilina V (25-50mg/kg/día) o amoxicilina (50-60mg/kg/día) 10-21 días, dependiendo de la evolución. Las formas leves responden a mupirocina tópica. Se describen recurrencias hasta en un 30% de los casos y es frecuente la diseminación intrafamiliar, en ocasiones a partir de un estado de portador crónico que puede requerir de erradicación con cefuroxima oral 7-10 días1,6.

BIBLIOGRAFÍA

[1] A.J. Conejo-Fernandez, M.J. Martinez-Chamorro, J.A. Couceiro, F.A. Moraga-Llop, F. Baquero-Artigao, F. Alvez, et al. Documento de consenso SEIP-AEPAP-SEPEAP sobre la etiologia, el  diagnostico y el tratamiento de las infecciones cutaneas bacterianas de manejo ambulatorio.

An Pediatr (Barc), 84 (2016),

[2] V. Kahlke, J. Jongen, H.G. Peleikis, R.A. Herbst. Perianal streptococcal dermatitis in adults: Its association with pruritic anorectal diseases is mainly caused by group B Streptococci. Colorectal Dis, 15 (2013), pp. 602-607

[3] M. Xu, H. Liu, S. Glick, A. Khachemoune. Perianal Lesions in Children: An Updated Review.

Am J Clin Dermatol, 18 (2017), pp. 343-354
[4] R. Herbst. Perineal streptococcal dermatitis/disease: recognition and management. Am J Clin Dermatol, 4 (2003), pp. 555-560

[5]R. Cohen, C. Levy, S. Bonacorsi, A. Wollner, M. Koskas, C. Jung, et al. Diagnostic accuracy of clinical symptoms and rapid diagnostic test in group A streptococcal perianal infections in children.

Clin Infect Dis, 60 (2015), pp. 267-270

[6] D. Olson, M.B. Edmonson. Outcomes in children treated for perineal group A beta-hemolytic streptococcal dermatitis. Pediatr Infect Dis J, 30 (2011), pp. 933-936

Autores:
Marta Torres-Narbonaa,  María del Carmen Morillas Escobarb, Loreto Mariscal de Gante Sánchezb
a Atención Primaria, Centro de Salud Arroyo de la Vega, Alcobendas, Madrid, España
b Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Arroyo de la Vega, Alcobendas, Madrid, España