No fue ninguna sorpresa que las directrices actualizadas publicadas recientemente por la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes destacaran el tratamiento optimizado desde una perspectiva de enfermedad cardiovascular, mientras que una actualización casi simultánea de dos sociedades de diabetes importantes vio el mismo problema desde una perspectiva más glucémica.

Esta diferencia llevó a enfoques divergentes para el manejo de la hiperglucemia en pacientes con diabetes tipo 2 (T2D). Las dos sociedades de diabetes que redactaron un conjunto de recomendaciones, la Asociación Estadounidense de Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, colocan a la metformina en la cima de su jerarquía de medicamentos. Los pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV) establecida, enfermedad renal crónica o insuficiencia cardíaca deben recibir metformina primero a menos que esté contraindicada o no se tolere, según su  informe de consenso actualizado. .

Una vez que la metformina está a bordo, un médico puede agregar un segundo agente para la diabetes de entre las dos clases de medicamentos que recientemente se ha demostrado que también reduce los eventos cardiovasculares y renales, ya sea los inhibidores del SGLT2 (transportador de sodio-glucosa 2) o agonistas del receptor GLP-1 (péptido similar al glucagón). -1).

El enfoque en la enfermedad cardiovascular representa un ‘ cambio de paradigma importante ‘

Por el contrario, las guías de la  ESC  pedían una evaluación sistemática y por adelantado del riesgo de ECV en pacientes con DM2 antes de iniciar el tratamiento, y para los pacientes en estratos de riesgo alto o muy alto, las guías recomendaban comenzar al paciente primero con un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor GLP-1, y solo agregar metformina en pacientes que necesitan un control glucémico adicional.

Las pautas también recomendaron iniciar el tratamiento con metformina en pacientes sin tratamiento previo con riesgo moderado de ECV. Para los pacientes que ya toman metformina, las nuevas guías de la ESC pedían agregar un agente de al menos una de estas dos clases de medicamentos con beneficios comprobados de ECV para aquellos con alto o muy alto riesgo de ECV. Las pautas también señalan que los beneficios de las dos clases de medicamentos más nuevos para enfermedades cardiovasculares difieren y, por lo tanto, requieren una mayor individualización según los riesgos que enfrenta cada paciente, como el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

Es un enfoque “impulsado por datos de los ensayos de resultados cardiovasculares”, mostró que varios medicamentos de las clases de inhibidores de SGLT2 y agonistas del receptor de GLP-1 tienen un beneficio sustancial para prevenir eventos cardiovasculares, eventos renales, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y, en algunos estudios mortalidad por todas las causas, dijo el  Dr. Francesco Cosentino, durante una discusión sobre las diferencias en las pautas en la reunión anual virtual de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes.

El enfoque ESC también representa “un cambio de paradigma importante”, un “cambio de un enfoque centrado en la glucosa a un enfoque impulsado por eventos de enfermedades cardiovasculares”, resumió Cosentino, profesor de cardiología en el Instituto Karolinska de Estocolmo y presidente del grupo de trabajo. que redactó las directrices actualizadas de la ESC de 2019. El enfoque de la ESC aboga por el inicio de fármacos para el tratamiento de pacientes con DM2 “según la clasificación de riesgo de enfermedad cardiovascular”, destacó. Los resultados de algunos ensayos de resultados cardiovasculares de inhibidores de SGLT2 mostraron que el beneficio de las enfermedades cardiovasculares fue similar independientemente de si los pacientes también recibieron metformina o no.

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https://www.medscape.com/viewarticle/939114#vp_1