Lo que se necesita saber

• Sospechar tos ferina en pacientes con 2 semanas de tos y paroxismos de tos, vómitos post-tusígenos, estridor inspiratorio, sin fiebre, o exposición a una persona con tos ferina confirmada

• La inmunización no es garantía de protección ya que la eficacia de la vacuna disminuye con el tiempo

• Los antibióticos dentro de los primeros 21 días de enfermedad pueden prevenir la transmisión, pero la tos puede durar hasta tres meses y no hay tratamientos recomendados para ello

• Considerar la internación si el paciente está clínicamente enfermo o tiene menos de 6 meses, cuando la mortalidad es mayor

• Reportar casos sospechosos y confirmados de tos ferina a las agencias de salud pública locales para iniciar medidas de control de infecciones

• Ofrecer la vacuna contra la tos ferina a mujeres embarazadas en el segundo o tercer  trimestre del embarazo ya que puede proveer inmunidad pasiva a los neonatos y lactantes pequeños

El coqueluche, también conocido como tos ferina, es causado por la bacteria Gram negativa Bordetella pertussis1   Se transmite vía gotitas en el aire y es altamente infeccioso. 2

El diagnóstico a menudo se pierde o se retrasa, 3   ya que la tos ferina imita la presentación de una infección viral del tracto respiratorio superior y en ocasiones puede presentarse atípicamente.2

En este artículo, los autores revisaron el manejo de la tos ferina y presentan evidencia reciente y orientación sobre la prevención a través de la vacunación.

Fuentes y criterios de selección

Los autores realizaron una búsqueda en Medline desde enero de 2007 hasta diciembre de 2018 usando los términos de búsqueda “tos ferina” y “pertussis”. Incluyeron artículos de revistas que encontraron a partir de referencias de los trabajos de la búsqueda inicial. Realizaron una búsqueda similar en la base de datos Cochrane.

Consultaron el sitio web de Salud Pública de Inglaterra y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para las guías sobre pertussis.

Los autores tomaron como referencia las revisiones sistemáticas recientes, los metaanálisis y las revisiones de literatura al escribir este manuscrito, pero citaron estudios clínicos individuales cuando no había evidencia de mayor calidad.

¿Qué tan común es?

La tos ferina afecta a casi 24 millones de niños menores de 5 años cada año y causa 160 000 muertes en este grupo de edad.4 5 La incidencia máxima se observa en lactantes de hasta 6 meses de edad.6  Esto puede deberse al momento de la vacunación en la última parte de este período o después de este período de seis meses.

En el Reino Unido y Australia, que tienen un calendario de vacunación primaria acelerado a los 2, 3 y 4 meses, se observa una mayor incidencia y tasa de hospitalización en los menores de 3 meses en comparación con los bebés mayores. La mortalidad es alta en este grupo, 1 8 9 posiblemente debido a un sistema inmunológico inmaduro y a la inmunización primaria incompleta.

Alrededor del 3% de los adultos con tos aguda en la atención primaria europea tiene tos ferina.3

Se reportaron brotes de tos ferina periódicamente cada dos a cinco años, principalmente en adolescentes y adultos.11 Las personas con sobrepeso u obesas y las que tienen afecciones respiratorias preexistentes como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma se encuentran en mayor riesgo.12-14

¿Cómo se presentan los pacientes?

Después de un período de incubación de 4-21 días desde la exposición, los pacientes presentan síntomas de una infección del tracto respiratorio superior como coriza, fiebre baja y tos.5 15

Esto sigue con los signos clásicos de la tos ferina: paroxismos de la tos seguidos del estridor inspiratorio característico y el vómito15 que pueden durar hasta 10 semanas, seguido de recuperación. La tos puede ser leve o severa. La enfermedad puede durar hasta tres meses y es coloquialmente llamada “la tos de los 100 días”. 16  

Ocasionalmente los pacientes presentan síntomas atípicos2 18 19 tales como apnea, sibilancias, 20 fiebre, enrojecimiento y estridor en niños, y diarrea y dificultades para amamantar en bebés.21

Los adultos pueden reportar ataques de estornudos, sudoración, ronquera en la voz, dolor de cabeza, trastornos del sueño, pérdida de peso y fatiga.22 23


Representación esquemática de la frecuencia de los paroxismos diarios de tos contra el curso clínico de la tos ferina.17 Reproducido con permiso de la Organización Mundial de la Salud

¿Cómo se diagnostica?

Hacer un diagnóstico clínico es a menudo difícil debido a la superposición de los síntomas con una infección del tracto respiratorio superior.

Los pacientes se diagnostican a menudo después de la ventana de 21 días cuando los antibióticos pueden ser útiles para prevenir la transmisión. La tos ferina puede no sospecharse en pacientes que han completado su calendario de vacunación bajo el supuesto de que la vacunación confiere inmunidad de por vida.

Hay que sospechar tos ferina en pacientes con rasgos característicos, enumerados en el recuadro 1. La presencia de síntomas durante dos semanas es útil pero no es imprescindible para realizar un diagnóstico27-28 .

La presencia de vómitos post-tusígenos y estridor inspiratorio en adultos aumenta la probabilidad de pertussis (sensibilidad 30-33%, especificidad 78%-80%) según una revisión sistemática y un metanálisis (53 estudios) sobre la precisión diagnóstica de los signos clínicos.29

Por el contrario, la falta de tos paroxística o la presencia de la fiebre lo descarta (sensibilidad 82-93%, especificidad 19-21%). En niños, los vómitos post-tusígenos fueron menos útiles para realizar un diagnóstico clínico (sensibilidad 60%, especificidad 66%).

Recuadro 1: Criterios clínicos para diagnosticar pertussis 24-26

Tos que dura por lo menos dos semanas con al menos uno de los siguientes síntomas:

• Tos en paroxismos o accesos

• Estridor inspiratorio

• Vómitos post-tusígenos sin otra causa aparente.

• Apnea con o sin cianosis en lactantes menores de 1 año

 

¿Qué otros diagnósticos debo tener en cuenta?

Considere otras afecciones que causan tos aguda (<3 semanas) y tos crónica (>8 semanas).

¿Qué investigación solicitar?

La tos ferina se puede diagnosticar clínicamente, y las pruebas de diagnóstico no deberían retrasar el tratamiento, especialmente en entornos de bajos recursos.32

Las pruebas permitirán la confirmación del diagnóstico y son útiles para inmunotipificación y vigilancia, especialmente durante un brote.

La sincronización de las pruebas en relación con el inicio de los síntomas es importante ya que a menudo el retraso disminuye la precisión de la prueba, y un resultado negativo puede ser falsamente tranquilizador.

Cultivo

El cultivo bacteriano nasofaríngeo obtenido a partir de un hisopo de garganta o aspirado es el mejor método para el diagnóstico de la tos ferina 35 (58% de sensibilidad, 100% de especificidad). 33 36 37

La sensibilidad es menor luego de dos semanas de enfermedad y en personas mayores debido a menores cargas bacterianas, 33 38 lo que lleva a un mayor riesgo de un resultado falso negativo. Las muestras de fluidos orales son menos confiables debido al riesgo de contaminación microbiana.

El transporte rápido de la muestra para la prueba es esencial ya que la supervivencia de la B pertussis disminuye durante el transporte.39 El cultivo generalmente tarda 4-5 días36 pero puede tomar hasta 12 días, 33 por lo que es la modalidad de diagnóstico más lenta.

> Reacción en cadena de la polimerasa (PCR en inglés)

La prueba de PCR de muestras nasofaríngeas proporciona un diagnóstico rápido, generalmente en cuestión de horas, 32 y tiene una alta sensibilidad (77-97%) y especificidad (88-97%). 33 36 37 40 Mientras que el hisopado de nasofaringe tiene la mayor sensibilidad, algunos laboratorios también aceptan hisopos nasales o de garganta.

La prueba se realiza idealmente dentro de las primeras cuatro semanas de enfermedad. 38 Las técnicas modernas como la PCR en tiempo (RT-PCR en inglés) tienen mayor sensibilidad, pero hay preocupación sobre la reactividad cruzada con otras especies de Bordetella, como B holmensii, así como la incapacidad para diferenciar entre bacterias vivas o muertas, que pueden causar un diagnóstico falso positivo. 33 39 41 Se están desarrollando técnicas de PCR mejoradas como RT-PCR de cuatro objetivos para evitar la reactividad cruzada.

Serología

Las pruebas de IgG a la toxina pertussis se pueden realizar dos semanas después de la enfermedad y hasta la octava semana.26 43 Los resultados con análisis de sangre (sensibilidad 88-92%, especificidad 98-99%) 44 o fluido oral o frotis de garganta (sensibilidad 80%, especificidad 97%) 45 son comparables.

La prueba de fluidos orales es más fácil de realizar, especialmente en niños, 46 47 pero este medio no suele estar disponible en atención primaria y puede ser emitido por agencias de salud pública directamente. La serología no es aconsejada en lactantes y en pacientes vacunados en el año anterior, ya que la prueba no puede diferenciar anticuerpos inducidos por vacunas o anticuerpos maternos de los anticuerpos inducidos por la infección.33 48

¿Cuáles son los riesgos?

Los bebés tienen un alto riesgo de mortalidad por hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca resultante y el shock.1 8 49 50 Los niños son propensos a la deshidratación y la anorexia. En raras ocasiones, se reportaron convulsiones y encefalopatía.1 15 22 23

Las complicaciones relacionadas con la tos aguda incluyen neumotórax, aspiración, incontinencia urinaria, y mayor riesgo de fracturas de costillas, particularmente en adultos mayores.23 Los pacientes pueden desarrollar sinusitis, neumonía bacteriana secundaria, y otitis.

Los padres pueden preocuparse por el riesgo de asma y otras infecciones 51 en un niño con antecedentes de tos ferina. Los datos de seguimiento a largo plazo no sugieren un aumento del riesgo de asma en la edad adulta. 52-54

Estudios pequeños sugieren un posible deterioro intelectual 55 y un ligero aumento del riesgo de desarrollar epilepsia56 después de la tos ferina infantil, pero estos estudios tienen poca potencia y falta el seguimiento a largo plazo.

¿Cuándo derivar?

Hay que derivar urgentemente a los lactantes menores de 6 meses con sospecha de tos ferina para la hospitalización debido a un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad. No hay orientación sobre derivar a niños mayores y adultos con tos ferina sospechada o confirmada.

Es prudente remitir a los pacientes con signos de compromiso cardiorrespiratorio, incluyendo apnea y cianosis; aquellos con afecciones respiratorias preexistentes; y signos de complicaciones como deshidratación, neumonía o encefalopatía.9

¿Cómo se maneja?

Ningún medicamento proporciona alivio sintomático a la tos asociada a la tos ferina. Los antibióticos eliminan a la  B pertussis de la nasofaringe y reducen el riesgo de transmisión. Sin embargo, no se ha demostrado que reduzcan la duración o la severidad de la tos.

Una revisión sistemática Cochrane (12 ensayos controlados randomizados, 578 adultos y niños) no encontró beneficios de tratamientos como la difenhidramina oral, la inmunoglobulina intravenosa contra pertussis, o el salbutamol inhalado en la frecuencia de los paroxismos de tos en comparación con placebo.60

No hubo efecto en la frecuencia de vómitos, estridor o cianosis durante la tos o  sobre las complicaciones graves, como convulsiones o mortalidad. La mayoría de los ensayos fueron pequeños. No había suficientes datos de alta calidad para evaluar la eficacia de los corticoides vía intramuscular u oral.

Previniendo la transmisión

Hay que explicar el papel de los antibióticos e iniciar el tratamiento en pacientes con pertussis sospechada o confirmada dentro de los 21 días de inicio de los síntomas. Más allá de los primeros 21 días de enfermedad, o dos días de tratamiento antibiótico, los pacientes ya no son infecciosos.26 57 58

La azitromicina tomada durante 3-5 días, o la claritromicina o la eritromicina tomada durante siete días es tan efectiva como anteriormente se recomendaba un régimen más prolongado de 14 días, y tiene menos efectos secundarios, lo que sugiere una revisión sistemática Cochrane (11 ensayos controlados aleatorios).59

Hay que estar al tanto de las potenciales interacciones medicamentosas de los macrólidos en pacientes que toman medicamentos como como teofilina o warfarina.58 Se recomienda cotrimoxazol en pacientes alérgicos a los macrólidos.

Hay que asesorar a los pacientes que asisten o trabajan en guarderías, escuelas y entornos sanitarios que deben abstenerse de asistir durante las 48 horas posteriores al inicio de los antibióticos, o durante 21 días desde el inicio de los síntomas.26

La exclusión puede ser difícil en entornos de atención social, como hogares de cuidados, y el aislamiento puede ser más apropiado, con la orientación de las agencias locales de salud pública. Ofrecer vacunación a los niños no inmunizados y parcialmente inmunizados menores de 10 años después de la recuperación. 26 43

Reportar los casos sospechosos a las agencias locales de salud pública, incluso mientras se espera la confirmación de la prueba diagnóstica, para facilitar el seguimiento de los contactos y dar la quimioprofilaxis oportuna. Solo el 11% de los casos de pertussis (n=9163) en Inglaterra entre 2010 y 2015 fueron reportados dentro de los 21 días del inicio de la tos.57

Mujeres embarazadas

Evitar los antibióticos en el primer trimestre del embarazo. Se avisará más adelante en el embarazo si existe riesgo de transmisión a los contactos cercanos vulnerables. Tienen un beneficio limitado para la mujer afectada. Si la mujer se ve afectada en el último mes del embarazo, se recomienda la eritromicina para prevenir la transmisión neonatal.26

¿Qué medidas son necesarias en los contactos cercanos del paciente?

Se deben dar antibióticos a los contactos domésticos dentro de los 21 días del inicio de la enfermedad del caso índice.43

También se aconseja la quimioprofilaxis para otros contactos cercanos del paciente que trabaja o convive con ellos y están en alto riesgo (personas con condiciones de salud preexistentes como asma o inmunodeficiencia, niños no inmunizados o parcialmente inmunizados y mujeres embarazadas de más de 32 semanas de gestación).26 43

Fomentar que los contactos no inmunizados o parcialmente inmunizados de menos de 10 años completen el curso primario de inmunización, y ofrecer una dosis de refuerzo a los contactos mayores de 10 años que no han recibido una dosis en los últimos cinco años. 26

¿Cómo puede ser prevenido?

> Inmunización primaria

Se estima que la vacunación ha prevenido el 78% de mortalidad asociada a la enfermedad y 1,3 millones de muertes en todo el mundo, presumiblemente al reducir la incidencia de pertussis.61 La mayoría de los países completan tres vacunas primarias en los primeros 6 meses de vida dando refuerzos a partir de entonces.5 7

Varios países de altos ingresos cambiaron las vacunas de células enteras a las vacunas acelulares contra pertussis debido a su menor reactogenicidad y a su mejor perfil de efectos adversos. La evidencia sobre la efectividad relativa y la duración de la inmunidad activa de las vacunas es inconsistente.5 62

Un reciente metaanálisis encontró un menor efecto protector a corto plazo con vacunas acelulares (eficacia de la vacuna 84% (intervalo de confianza del 95%: 81 a 87) en comparación con vacunas de células enteras (94% (88 a 97)) dentro de los tres años de finalización de la inmunización primaria. 63

La efectividad de la vacuna contra la tos ferina acelular disminuye con el tiempo, 64 como se informó en varios estudios de casos y controles.65-69 La corta protección proporcionada por la vacunación sugiere la posibilidad de infecciones repetidas en individuos inmunizados y no inmunizados.

Debe estudiarse la necesidad de refuerzos regulares de vacunación de coqueluche a lo largo de la vida.70 Se está estudiando una nueva vacuna acelular genéticamente inactivada en adolescentes.71

La Organización Mundial de la Salud recomienda que los países que usan la vacuna contra la tos ferina de células enteras deben continuar haciéndolo y considerar un cambio a la vacuna acelular solo si puede asegurarse y sostenerse un refuerzo adicional periódico o la vacunación en mujeres embarazadas.5

> Vacunación en el embarazo

La vacunación contra la tos ferina en el embarazo puede proporcionar inmunidad pasiva al lactante a través de la transferencia transplacentaria de IgG, antes de la inmunización primaria.72 73 Hay que asegurar a las mujeres que la vacuna es segura en el embarazo.

Estudios de seguridad que abarcan más de 150 000 mujeres vacunadas en el segundo o tercer trimestre no muestran aumento del riesgo de eventos adversos maternos y anomalías congénitas en lactantes.89

Se ha observado un ligero aumento del riesgo de corioamnionitis con la vacuna contra la tos ferina acelular en grandes estudios de cohorte en los Estados Unidos, 90 91 pero esto no se asoció con resultados neonatales adversos. No hay evidencia de mayor riesgo de resultados perinatales como muerte fetal o parto prematuro en grandes estudios de cohorte.90-92

Los estudios cualitativos entre mujeres embarazadas apuntan a la necesidad de profesionales de la salud para discutir la vacunación y ofrecerla como parte de la atención prenatal de rutina.80-83

El momento óptimo de la inmunización de la tos ferina materna no está establecido. Los estudios observacionales indican que la vacunación contra la tos ferina en el tercer trimestre redujo la infección, hospitalización y mortalidad en lactantes en comparación con la vacunación en el embarazo.74-78

Un gran estudio de cohorte retrospectivo británico utilizando datos de atención primaria demostró que el beneficio de la inmunidad materna pasiva no persistió más allá de la tercera dosis de la inmunización primaria en el lactante.

Las guías de Salud Pública de Inglaterra26 y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades 84 recomiendan la vacunación a las 16-32 semanas y 27-36 semanas de gestación respectivamente.

Se puede preferir la inmunización en el segundo trimestre ya que puede proteger a los bebés prematuros, permitir más tiempo para la transferencia de anticuerpos maternos, y puede combinarse logísticamente con un chequeo prenatal de rutina.85-87

 

Hay que ofrecer la vacunación en cada embarazo ya que los títulos de anticuerpos maternos disminuyen rápidamente después del parto.88

Se piensa que una estrategia alternativa, llamada “capullo”, previene la tos ferina indirectamente por vacunación de adolescentes en el hogar y los miembros adultos de la familia que pueden ser una fuente de infección para los bebés.84 Los resultados han sido mixtos y no apoyan la implementación universal de la estrategia capullo. 93-96

Un reciente ensayo clínico australiano (440 bebés) encontró que la vacunación al nacer es segura y inmunogénica.97 La inmunización neonatal puede ofrecer una alternativa a la vacunación materna para prevenir la tos ferina en lactantes.

Comentario

• El presente estudio destaca la importancia de pensar en coqueluche ante pacientes con tos de 2 semanas de evolución, tos en paroxismos, estridor inspiratorio, sin fiebre.

• La estrategia de vacunación continúa siendo una medida eficaz de prevención, aunque no garantiza la protección a largo plazo ya que su eficacia decrece con el tiempo por lo que se sugieren diferentes estrategias de refuerzo.

• Vacunar a las mujeres embarazadas demostró que provee  inmunidad pasiva a los recién nacidos y lactantes pequeños que son los grupos más vulnerables y con mayores complicaciones de la enfermedad.

 

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