Desde su invención en la década de 1940, siempre se ha sabido que el ventilador de presión positiva tiene riesgos y beneficios. Aunque la ventilación mecánica es indudablemente salvavidas, existen numerosos inconvenientes asociados. Más allá de las limitaciones obvias e inmediatas de que los pacientes requieren intubación translaríngea y están físicamente unidos a un ventilador, el suministro de gas por presión positiva también crea estrés mecánico y provoca tensión en el tejido pulmonar. Este estrés puede conducir a una lesión pulmonar inducida por el ventilador, lo que agrava la afección pulmonar subyacente que precipitó la insuficiencia respiratoria inicial. 1A pesar de los avances en el conocimiento sobre las estrategias de ventilación protectora para limitar la lesión pulmonar inducida por el ventilador (especialmente el uso de bajos volúmenes de las mareas), sigue habiendo preocupación por esta lesión iatrogénica en todos los pacientes sometidos a intubación y ventilación mecánica.

Si bien las técnicas de ventilación no invasiva (NIV) (es decir, técnicas que evitan la intubación translaríngea) han reducido sustancialmente la necesidad de ventilación mecánica invasiva en las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el edema pulmonar cardiogénico, definiendo el papel de estas técnicas en la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda ( AHRF) por lesión pulmonar se ha mantenido esquivo. Los informes iniciales de mejores resultados con NIV administrados por mascarilla en pacientes inmunocomprometidos 2 , 3 fueron luego cuestionados en un ensayo clínico más amplio. 4 4Aunque la cánula nasal de alto flujo (HFNC), otro método de administración no invasiva de oxígeno, parecía estar lista para llenar un vacío importante para esta población vulnerable, un ensayo clínico con más de 700 pacientes descubrió que la HFNC no mejoraba significativamente la supervivencia. 5 A medida que continúa la búsqueda de evitar la exposición de los pacientes a la ventilación invasiva en la insuficiencia cardíaca aguda, existe un contramovimiento que cuestiona la sabiduría de tal enfoque, dada la preocupación de que la respiración espontánea a grandes volúmenes de marea durante el uso de NIV o HFNC puede exacerbar la lesión pulmonar. 6 6

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), que causa un tipo de AHRF, ha acelerado la necesidad de agregar claridad a este debate en curso sobre si intubar temprano y, si no, qué tipo de apoyo no invasivo (NIV, HFNC u oxígeno estándar) terapia) es la más eficaz. Las primeras series sugirieron una alta mortalidad para pacientes con insuficiencia respiratoria asociada a COVID-19 que recibieron soporte ventilatorio mecánico invasivo, 7planteando la preocupación de que estos pacientes puedan ser particularmente vulnerables a la lesión pulmonar inducida por el ventilador. Además, el aumento de pacientes en algunos lugares ya ha tensado y excedido la capacidad de algunos centros de atención médica, incluida la disponibilidad de ventiladores. Las estrategias que al menos podrían evitar con seguridad a los pacientes la ventilación invasiva o acortar la duración de la ventilación invasiva podrían ser de enorme importancia. Por lo tanto, una evaluación útil de la literatura existente que informa tales decisiones sería bienvenida.

En este número de JAMA , Ferreyro et al 8 informan los hallazgos de un metanálisis de red que evaluó la asociación de estrategias de oxigenación no invasivas (con comparaciones entre NIV con mascarilla, NIV con casco, HFNC y oxigenoterapia estándar) con resultados en adultos con insuficiencia cardíaca aguda. . El uso de un enfoque de red aprovecha la evidencia directa de los ensayos clínicos publicados que comparten comparadores comunes para generar evidencia indirecta para ordenarlos. Por ejemplo, dado que ningún ensayo clínico ha comparado el NIV del casco con la HFNC, se podrían usar ensayos clínicos separados que compararon directamente el casco NIV 9 y el HFNC 10 con un comparador común, la mascarilla NIV, para generar evidencia indirecta del beneficio relativo asociado con el casco NIV vs HFNC.

Los autores incluyeron 25 estudios con 3804 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda en este análisis y encontraron que, en comparación con la oxigenoterapia estándar, la NIV con casco (basada en 3 ensayos con 330 pacientes; relación de riesgo de red [RR], 0,26; intervalo creíble del 95% [CrI], 0.14-0.46), mascarilla NIV (14 ensayos con 1725 pacientes; RR, 0.76; 95% CrI, 0.62-0.90) y HFNC (5 ensayos con 1479 pacientes; RR, 0.76; 95% CrI, 0.55-0.99) asociado con un menor riesgo de intubación endotraqueal. Ambas formas de VNI, casco (RR, 0.40; 95% CrI, 0.24-0.63) y mascarilla (RR, 0.83; 95% CrI, 0.68-0.99), también se asociaron con un menor riesgo de muerte.

A pesar de que estos hallazgos generales sugieren los beneficios potenciales del soporte de oxigenación no invasivo, estos datos tienen matices, que se revelan en los diversos análisis de sensibilidad. La asociación de la NIV con mascarilla facial con menor mortalidad ya no fue estadísticamente significativa entre los pacientes con hipoxemia severa (Pa o 2 : F io 2(≤200) después de excluir los ensayos que incluyeron pacientes con beneficios conocidos de la NIV, específicamente aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca y estado postoperatorio. Además, la asociación de la NIV con mascarilla facial con las tasas de intubación endotraqueal tampoco fue estadísticamente significativa cuando se consideró que los antecedentes no informativos representaban las opiniones de los médicos que pueden tener una mayor confianza en la HFNC que en la NIV con mascarilla facial. Estos análisis iluminan el papel controvertido de la NIV con mascarilla facial en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda grave, ya que los estudios previos 10 , 11 han sugerido un mayor daño, posiblemente debido a volúmenes tidales excesivos, altas presiones transpulmonares y la lesión pulmonar autoinfligida resultante del paciente. 6 6Sin embargo, estos análisis de sensibilidad no alteraron la asociación de la VNI con casco con una tasa reducida de intubación y mortalidad reducida, lo que sugiere que cualquier evaluación del papel potencial en la insuficiencia cardíaca aguda debería incorporar la interfaz por la cual se aplica la VNI.

Los efectos fisiológicos del casco y la máscara facial NIV pueden diferir en la insuficiencia cardíaca aguda. Con la máscara facial NIV, a menudo se necesita soporte de presión para reducir el esfuerzo, 12 potencialmente preparando el escenario para volúmenes tidales excesivos y por lo tanto perjudiciales. En contraste, el casco NIV es capaz de entregar niveles más altos de presión positiva al final de la espiración (PEEP) para mejorar la oxigenación, reducir el esfuerzo inspiratorio, 13 y posiblemente hacer que la respiración espontánea no sea perjudicial. 14 Sin embargo, la certeza de la evidencia que respalda la VNI del casco en comparación con todos los otros modos de soporte de oxígeno no invasivo es baja debido al número limitado de ensayos clínicos publicados disponibles y al pequeño número de participantes.

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