Algoritmo 1. Diagnóstico y seguimiento de la hipercolesterolemia.

*Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz, ITB <0,9; PCR >2 mg/dl; placas de ateroma en carótidas o calcio coronario. cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; RCV: riesgo cardiovascular.

Algoritmo 2. Diagnóstico y seguimiento de la hipertrigliceridemia aislada.

 

Tabla 1. Tratamiento farmacológico de las hiperlipidemias. (Álvarez Cosmea A, 2012; Ascaso JF, 2017; Blasco Valle M, 2016; Catapano AL, 2016; NICE, 2014; Sabatine MS, 2017; Stone NJ, 2013; Writing Committee, 2016)
Tipo de hiperlipidemia Fármaco de eleccióna Fármaco alternativo Fármacos en combinación*
Hipercolesterolemia Estatinas. Ezetimiba.
Resinas.
Estatinas + ezetimibab.
Estatinas + resinas.
Estatinas + inhibidores PCSK9c.
Hiperlipemia mixta Estatinas. Fibratosd. Estatinas + fibratose.
Fibratos + resinasf.
Estatinas + ácidos grasos omega-3g.
Hipertrigliceridemiah Fibratos. Ácidos grasos omega-3. Fibratos + ácidos grasos omega-3i.
Además de las estatinas, solo resinas y fibratos han demostrado alguna utilidad, de manera consistente, en la prevención cardiovascular en monoterapia.
Aumenta ligeramente el riesgo de toxicidad hepática respecto a la monoterapia con estatinas.
El uso de inhibidores de la PCSK9 está muy restringido en España. Además de ser de uso hospitalario solo están autorizados en determinadas indicaciones. La Sociedad Española de Arteriosclerosis ha publicado un documento en el que recoge y aclara las indicaciones aprobadas en la ficha técnica para España (tabla 10).
En los pacientes con HLP mixta, los fármacos de primera elección son las estatinas, ya que el objetivo es reducir el RCV. El papel de los fibratos queda reducido en asociación cuando tras alcanzar el objetivo de cLDL con estatinas persisten datos de dislipemia aterogénica o bien en monoterapia en casos de HTG aislada.
Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular. Debe evitarse el gemfibrozilo: es de elección el fenofibrato 200 mg/día y entre las estatinas, que deben usarse a dosis medias o bajas, la simvastatina (única probada en ECAs) o la pravastatina (menor interacción).
Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl (2,3 mmol/l) y persiste un cLDL elevado.
Asociación permitida si con estatinas no se ha logrado controlar la hipertrigliceridemia.
Ningún fármaco es efectivo en las hiperquilomicronemias (fenotipo I).
Combinaciones farmacológicas con muy poca experiencia.
* Hay pocas combinaciones cuya eficacia esté apoyada en ECAs con reducción de eventos clínicos: estatinas-omega 3, en pacientes con cardiopatía isquémica (JELIS), estatinas-ezetimiba en pacientes con insuficiencia renal leve-moderada (SHARP) y en pacientes con síndrome coronario agudo (IMPROVE-IT), estatinas-fenofibrato en diabéticos con dislipemia aterogénica (ACCORD) y recientemente estatinas-evolocumab en pacientes infartados, con ictus no hemorrágicos o enfermedad vascular periférica (FOURIER).

Algoritmo 3. Ajuste terapéutico del paciente con hipercolesterolemia.

cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CPK: creatina fosfoquinasa; LSR: límite superior de referencia; RCV: riesgo cardiovascular.

Tabla 2. Límites para el colesterol en la infancia. (Chauhan A, 2014)
  Límite alto Nivel deseable
Colesterol total ≥200 mg/dl (5,2 mmol/l) <170 mg/dl (4,4 mmol/l)
Colesterol LDL ≥135 mg/dl (3,5 mmol/l) <110 mg/dl (2,85 mmol/l)
Colesterol no de HDL ≥145 mg/dl (3,75 mmol/l) <120 mg/dl (3,1 mmol/l)
Triglicéridos 0-9 años ≥100 mg/dl (1,14 mmol/l) <75 mg/dl (0,85 mmol/l)
Triglicéridos 9-10 años ≥130 mg/dl (1,48 mmol/l) <90 mg/dl (1,02 mmol/l)
Colesterol de HDL* <40 mg/dl (1,04 mmol/l) >45 mg/dl (1,17 mmol/l)
* En España la concentración media de cHDL es superior a la de EE.UU. (50-70 mg/dl, 1,3-1,8 mmol/l en niños, y 57-65 mg/dl, 1,5-1,7 en niñas) (Brotons Cuixart C, 2000), por lo que estos valores deberían considerarse al alza.

Algoritmo 4. Manejo de las dislipemias en niños y adolescentes.

* Insuficiencia renal crónica, enfermedad de Kawasaki con aneurismas arteriales, trasplante cardiaco, lupus o artritis reumatoide infantil, síndrome nefrótico o SIDA.
** Diabetes mellitus, HTA tratada con fármacos, obesidad, tabaquismo, trasplante cardiaco, insuficiencia renal crónica, Kawasaki con aneurismas.
CI: cardiopatía isquémica; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad;
FRCV: factor de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; LDL: lipoproteínas de baja densidad.
 

  Tabla 3. Criterios de derivación. (Álvarez Cosmea A, 2012; Masana L, 2016; Mata P, 2015)

Hiperlipidemias genéticas graves,
que requieren para su diagnóstico
determinaciones analíticas especializadas*
Colesterol total >400 mg/dl-10,34 mmol/l
cLDL >260 mg/dl-6,71 mmol/l
cHDL <25 mg/dl-0,65 mmol/l
Triglicéridos >1000 mg/dl-11,28 mmol/l
Dislipemias mixtas graves
Hiperlipidemias de difícil control
No se alcanza el objetivo terapéutico con dos fármacos a dosis adecuadas**
Intolerancia farmacológica
Necesidad de LDL aféresis
* Suelen corresponder a: hipercolesterolemia familiar, hiperlipemia familiar combinada, sospecha de disbetalipoproteinemia, síndromes de hiperquilomicronemia, hipertrigliceridemia familiar.
** En este caso cuando se considere indicado el uso de inhibidores de la PCSK9.
cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.

 

Para ver el artículo original dar clic en el siguiente enlace:

https://www.fisterra.com/guias-clinicas/dislipemias/