La evaluación a través de la historia y el examen físico sobre la búsqueda de Enfermedad de Crohn con fístula perianal (ECp) debe hacerse de manera sistemática en todos los pacientes con EC conocida o recién diagnosticada, pues puede llegar a afectar hasta un 20% de los pacientes y tiene implicancias en el tratamiento y pronóstico.
Frente a la sospecha de ECp, se debe contactar al coloproctológo para un examen físico de la región ano-rectal acucioso, estudiar con RM pelvis y definir la necesidad de exploración bajo anestesia para la confirmación del diagnóstico.
En el caso de fístulas complicadas con abscesos, el manejo considera el tratamiento quirúrgico urgente con destechamiento, drenaje e instalación de sedal(es) antes de cualquier tratamiento farmacológico. Una vez realizado el manejo quirúrgico de la fístula, el tratamiento médico en pacientes vírgenes a tratamiento debe incluir el uso de antibióticos (ciprofloxacino 500 mg cada 12 hrs. + metronidazol 500 mg cada 8 hrs. por 1 mes)13 más terapia combinada de IM y anti-TNF. En este escenario se prefiere el uso de IFX por sobre ADA como primera línea de anti-TNF en dosis de inducción de 5 a 10 mg/kg a las 0-2-6 semanas, buscando niveles séricos más elevados de IFX que en pacientes con EC de fenotipo inflamatorio. La evaluación de la respuesta se realiza a la semana 13-14 (antes de la primera dosis de mantención de IFX) con colonoscopía y biopsias. Si se observa una respuesta favorable con ausencia de proctitis, se puede proceder a retirar los sedales y observar la evolución.
En caso de que la fístula no cierre en esas condiciones, se considerará tratamiento quirúrgico con avance de colgajo endorrectal, inyección de células madre (CM) y plasma rico en plaquetas (PRP), o la combinación de ambos en centros especializados14. En caso de que no haya respuesta adecuada al tratamiento inicial con IM + IFX, se dejan los sedales in situ y se procede a optimizar tratamiento según metabolitos de tiopurínicos y niveles/anticuerpos para IFX. Hay que considerar que para el tratamiento de ECp, niveles elevados de IFX pueden ser favorables para el cierre de las fístulas.
En el caso de que el paciente ya esté bajo tratamiento previo al diagnóstico de la fístula, la modificación del tratamiento depende del esquema terapéutico en curso. En pacientes en tratamiento con IM se optimiza la terapia según metabolitos y se agrega terapia biológica con IFX; en pacientes que desarrollan la fístula bajo tratamiento con IM + terapia biológica, se requiere optimización del tratamiento con metabolitos y niveles/anticuerpos.
En casos de difícil manejo, una desfuncionalización mediante ostomía temporaria puede ser útil para apoyar el cambio de tratamiento, y en casos refractarios a toda terapia, una proctectomía con ileostomía definitiva puede ser necesaria para brindarle al paciente una mejor calidad de vida. Si en la evaluación inicial no hay presencia de absceso (fístula no complicada), la fístula se puede manejar inicialmente con antibióticos (ciprofloxacino 500mg cada 12 hrs. + metronidazol 500 mg cada 8 hrs. por 1 mes) más IM. Si no hay respuesta en ese plazo, se debe considerar la exploración bajo anestesia, drenaje de la fístula con instalación de sedal y el inicio de terapia biológica.

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