Algoritmo 1. Diagnóstico secuencial de la sepsis.
SOFA: Sepsis-related Organ Failure Assessment. qSOFA: quick SOFA. PAM: presión arterial media.
Tabla 1. Criterios incluidos en la valoración qSOFA. |
Presión arterial sistólica ≤100 mmHg. |
Frecuencia respiratoria ≥22 rpm. |
Alteración del nivel de consciencia, con una puntuación en la escala de Glasgow <15. |
Algoritmo 2. Abordaje terapéutico en la sepsis.
AD: adrenalina, AP: antecedentes personales, ATC: actocortina, BCG: bajo gasto cardiaco, DB: dobutamina, ECG: electrocardiograma, GC: gasto cardíaco, GCS: Glasgow Coma Scale, HC: hemocultivos, HD: hemodinámicos, IOT: intubación orotraqueal, NA: noradrenalina, PAm: presión arterial media, qSOFA: quick SOFA, RAMc: reacciones alérgicas medicamentosas conocidas, Rx: radiografía, Sat O2: saturación de oxígeno, SOFA: Sequential Organ Failure Assessment Score, TA: tensión arterial, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos, VA: vasopresina, VMK: VentiMask, VVC: vía venosa central, VVP: vía venosa periférica.
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Tabla 2. Objetivos y tratamiento de la sepsis. | |
Objetivos |
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Manejo hemodinámico |
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Manejo microbiológico |
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Manejo hematológico |
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Otros |
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Hb: hemoglobina, v.o.: vía oral, IBP: inhibidores de la bomba de protones, PAM: presión arterial media, PCR: proteína C reactiva, PCT: procalcitonina, Sat: saturación, TVP: trombosis venosa profunda, NA: noradrenalina, HBPM: heparina de bajo peso molecular. |
Tabla 3. Tratamiento antibiótico empírico según el foco infeccioso. | ||
Foco conocido | Pauta antibiótica | Comentarios |
Meningitis | Cefalosporina de 3ª + vancomicina +/- ampicilina. |
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Paciente de cualquier edad, inmunocompetente y sin comorbilidad significativa | Cefotaxima 12-18 g/día en 4-6 dosis i.v. o ceftriaxona 2 g/12 h i.v. junto con vancomicina 15-20 mg/kg/8 h i.v. o linezolid 600 mg/12 h i.v. u oral. | En pacientes mayores de 50 años, embarazadas y en caso de clínica de romboencefalitis añadir ampicilina o amoxicilina 2 g/4 h i.v. Si la infección es secundaria a otitis o sinusitis crónicas considerar la adición de metronidazol 500 mg/6 h i.v. |
Paciente con inmunodepresión o comorbilidad significativas | Meropenem 2 g/8 h i.v. asociado con ampicilina 2 g/4 h i.v. |
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Meningitis secundaria a una herida craneal traumática o quirúrgica o en relación con una derivación externa de LCR |
Meropenem 2 g/8 h i.v. o ceftazidima 2 g/8 h i.v. con linezolid 600 mg/12 h i.v. u oral o vancomicina 15-20 mg/kg/8 h i.v. | En caso de infección secundaria a cirugía realizada a través de la mucosa orofaríngea considerar la adición de metronidazol 500 mg/6 h i.v. |
Foco pulmonar | Cefalosporina de 3ª-4ª generación + quinolona respiratoria. |
Si riesgo de infección por Pseudomona elegir cefalosporina con actividad anti-Pseudomona (ceftazidima o cefepime). En los pacientes con neumonía grave se recomienda añadir metilpredisolona 0,5 mg i.v./kg/12 h (Stern A, 2017). |
Paciente sin factores de riesgo de infección por un BGN | Ceftriaxona 1 g/12-24 h i.v., 7 días con azitromicina 500 mg/día oral o i.v. o levofloxacino 750 mg/día oral o i.v., 7 días. | Considerar el empleo de ceftarolina 600 mg/8 h i.v. en lugar de ceftriaxona, en caso de necesidad de ingreso en UCI o factores de riesgo de participación de S. Aureus. |
Paciente con factores de riesgo de infección por un BGN incluyendo enterobacterias productoras de BLEEs +/-P. aeruginosa* |
Meropenem 1-2 g/8 h i.v. con levofloxacino 500 mg/día oral o i.v. o azitromicina 500 mg/día oral o i.v., 7-10 días. | Considerar la adición de linezolid 600 mg/12 h oral o i.v., si existen factores de riesgo de participación de S. aureus (especialmente de SARM). |
Epidemia de gripe | Oseltamivir 75 mg/12 h. | Si no están disponibles resultados de PCR de gripe. |
Abdominal | ||
Sin riesgo de infección por microorganismos con factores de resistencia | Impenem o meropenem 1-2 g/8 h o piperacilina-tazobactam 4,5 g/6-8 h. Cefotaxima 2 g/8 h, ceftriaxona 2 g/24 h, + metronidazol 500 mg/8 h. |
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Con riesgo de infección por microorganismos con factores de resistencia riesgo de mala evolución o mal control quirúrgico del foco | Impenem o meropenem 1-2 g/8 h o piperacilina-tazobactam 4,5 g/6-8 h asociados a linezolid 600 mg/12 h, daptomicina 6-10 mg/kg/día o vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h i.v. | Considerar la adición de amikacina 20 mg/kg/día en caso de shock séptico. En pacientes alérgicos a los betalactámicos puede emplearse la asociación de aztreonam 2 g/8 h con tigeciclina 100-200 mg seguido de 50-100 mg/12 h i.v. |
Urinario | Imipenem o meropenem*** 1 g/6 h o 2 g/8 h i.v., asociado a amikacina 20 mg/kg/día i.v. | Considerar la adición de un antibiótico activo frente a Enterococcus spp. (vancomicina, teicoplanina, linezolid o daptomicina), en particular si el enfermo lleva una sonda vesical o sufre patología valvular cardíaca con alto riesgo de endocarditis. En el paciente alérgico a los β-lactámicos puede emplearse la asociación de amikacina 20 mg/kg/día i.v. con aztreonam 2 g/8 h o fosfomicina 2 g/6 h i.v. |
Infección de piel y partes blandas | ||
Celulitis o fascitis necrotizante | Piperacilina-tazobactam 4,5 g/6 h i.v. o meropenem 1 g/6 h o 2 g/8 h i.v. asociados a vancomicina 1 g/12 h o linezolid 600 mg/12 h i.v., clindamicina 600 mg/6-8 h i.v. o daptomicina 8-10 mg/kg/día i.v. En pacientes alérgicos a betalactámicos puede emplearse tigeciclina 100-200 mg i.v. seguido de 50-100 mg/12 h i.v., ciprofloxacino 400 mg/12 h o aztreonam 2 g/8 h + clindamicina 600 mg/8 h o metronidazol 15 mg/kg inicial (seguido de 7,5 mg/kg/8 h) + vancomicina 15 mg/kg/12 h o linezolid 600 mg/12 h i.v. |
En caso de infección supurada o necrosante, el desbridamiento y drenaje quirúrgico inmediato de todo el tejido desvitalizado es parte esencial del tratamiento. |
S. pyogenes y Clostridium | Penicilina G sódica 4 mill UI/4 h + clindamicina 600 mg/8 h i.v. | |
Foco desconocido | ||
Origen extrahospitalario y sin tratamiento antibiótico previo | Imipenem o meropenem 1 g/6 h o 2 g/8 h i.v. o piperacilina/tazobactam 4,5 g/6 h i.v. + amikacina 20 mg/kg/día i.v. +/- vancomicina 1 g i.v./12 h o linezolid 600 mg/12 h i.v. o daptomicina 8-10 mg/kg/día i.v.**** Alérgicos a betalactámicos: aztreonam 2 g/8 h. |
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Sin foco clínico: + portador catéter venoso central |
Imipenem o meropenem 1 g/6 h o 2 g/8 h i.v. + vancomicina 1 g i.v./12 h. | |
Origen intrahospitalario o paciente con tratamiento antibiótico previo***** | Imipenem o meropenem 1 g/6 h o 2 g/8 h i.v. o piperacilina/tazobactam 4,5 g/6 h i.v. + amikacina 20 mg/kg/día i.v. +/- vancomicina 1 g/12 h i.v. o linezolid 600 mg/12 h i.v. o daptomicina 8-10 mg/kg/día i.v.****** |
El tratamiento empírico debe adaptarse al patrón de resistencia local. |
*Riesgo de P. aeruginosa: paciente con EPOC GOLD 3-4, bronquiectasias o fibrosis quística, que ha recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses o tiene el antecedente de colonización por P. aeruginosa, b) inmunodepresión importante, incluyendo: neutropenia (<500 neutrófilos/μL), SIDA avanzado (CD4 <50 cél/μL) y tratamiento con corticoides (>20 mg de prednisona/día). **Tratamiento con aminoglucósido durante los primeros 2-3 días, después suspender. ***Si riesgo de microorganismos BLEEs iniciar el tratamiento con carbapenem. ****Considerar la adicción de tratamiento activo frente a SARM si el paciente tiene antecedente de colonización por SARM, es mayor de 65 años y procede de una residencia geriátrica con endemia de SARM, se halla en programa de hemodiálisis o la prevalencia de SARM comunitario en el área es elevada. *****Referido a los tres meses previos. Si ha recibido antibióticos durante ese periodo, la nueva pauta de tratamiento antibiótico empírico debe incluir un betalactámico con actividad antipseudomona distinto al utilizado con anterioridad. ******Añadir equinocandina (anidulafungina, caspofungina o micafungina) en las siguientes circunstancias: ingreso durante más de 7 días en una UCI junto con tratamiento antibiótico de amplio espectro, pancreatitis grave, cirugía abdominal reciente, colonización multifocal por Candida spp., nutrición parenteral o insuficiencia renal que requiere técnicas de reemplazo renal. Considerar el empleo de IgG i.v. >1 g/kg repartida en 2 o más días, en caso de shock tóxico estafilocócico o estreptocócico. |
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