Algoritmo 1. Diagnóstico secuencial de la sepsis.

SOFA: Sepsis-related Organ Failure Assessment. qSOFA: quick SOFA. PAM: presión arterial media.

 Tabla 1. Criterios incluidos en la valoración qSOFA.
Presión arterial sistólica ≤100 mmHg.
Frecuencia respiratoria ≥22 rpm.
Alteración del nivel de consciencia, con una puntuación en la escala de Glasgow <15.

 Algoritmo 2. Abordaje terapéutico en la sepsis.

AD: adrenalina, AP: antecedentes personales, ATC: actocortina, BCG: bajo gasto cardiaco, DB: dobutamina, ECG: electrocardiograma, GC: gasto cardíaco, GCS: Glasgow Coma Scale, HC: hemocultivos, HD: hemodinámicos, IOT: intubación orotraqueal, NA: noradrenalina, PAm: presión arterial media, qSOFA: quick SOFA, RAMc: reacciones alérgicas medicamentosas conocidas, Rx: radiografía, Sat O2: saturación de oxígeno, SOFA: Sequential Organ Failure Assessment Score, TA: tensión arterial, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos, VA: vasopresina, VMK: VentiMask, VVC: vía venosa central, VVP: vía venosa periférica.

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 Tabla 2. Objetivos y tratamiento de la sepsis.
Objetivos
  • PAM ≥65 mmHg, diuresis ≥0,5 ml/kg/h y normalización del lactato.
Manejo hemodinámico
  • Inicial cristaloide a 30 ml/kg en 3 horas (suero fisiológico al 0,9%).
  • Si no se alcanzan los objetivos inicio vasopresores (de elección NA).
  • Dobutamina si disfunción miocárdica, bajo gasto cardíaco e hipoperfusión pese a PAM y volemia intravascular adecuadas.
  • Valorar corticoides, hidrocortisona (50 mg/6 h o 100 mg/8 h i.v.) o fludocortisona 50 microgramos v.o./24 h, si no se alcanzan objetivos con medidas previas.
Manejo microbiológico
  • Cultivos previos a antibioterapia (si <45 minutos): mínimo 2 hemocultivos (aerobio + anaerobio) con o sin fiebre y otros según foco infeccioso. Valorar Gram urgente/determinaciones para hongos.
  • Diagnóstico de foco de infección en las primeras horas (técnicas de imagen). Realizar drenaje del foco si es posible y retirar precoz de catéteres, sondas, etc., si están implicados.
  • Antibioterapia empírica de amplio espectro en la primera hora.
  • Reevaluación cada 24 horas y ajustar antibioterapia si precisa (clínica, analítica y cultivos).
Manejo hematológico
  • Concentrados de hematíes: si Hb <7 g/dL (objetivo Hb 7-9 g/dL) salvo ciertas situaciones (isquemia miocárdica, hipoxemia severa, sangrado agudo).
  • Pool de plaquetas: si ≤10.000/mm3 en todos los enfermos o ≤20.000/mm3 si riesgo de sangrado (fiebre, hemorragia reciente menor, rápido descenso, coagulopatía asociada) o ≤50.000/mm3 si hemorragia activa o procedimientos quirúrgicos o invasivos.
  • Plasma fresco: solo si coagulopatía con sangrado o realización de procedimientos invasivos.
Otros
  • Glucemia: objetivo 140-180 mg/dL.
  • Oxigenoterapia: mantener una pO>60 mmHg o Sat O>90%.
  • Profilaxis TVP: HBPM. Si elevado riesgo de sangrado medias de compresión neumática.
  • Profilaxis úlceras de estrés: IBP o anti-H2.
  • Nutrición: precoz y de elección vía oral/enteral.
Hb: hemoglobina, v.o.: vía oral, IBP: inhibidores de la bomba de protones, PAM: presión arterial media, PCR: proteína C reactiva, PCT: procalcitonina, Sat: saturación, TVP: trombosis venosa profunda, NA: noradrenalina, HBPM: heparina de bajo peso molecular.

 

 Tabla 3. Tratamiento antibiótico empírico según el foco infeccioso.
Foco conocido Pauta antibiótica Comentarios
Meningitis Cefalosporina de 3ª +
vancomicina +/- ampicilina.
Paciente de cualquier edad, inmunocompetente y sin comorbilidad significativa Cefotaxima 12-18 g/día en 4-6 dosis i.v. o ceftriaxona 2 g/12 h i.v. junto con vancomicina 15-20 mg/kg/8 h i.v. o linezolid 600 mg/12 h i.v. u oral. En pacientes mayores de 50 años, embarazadas y en caso de clínica de romboencefalitis añadir ampicilina o amoxicilina 2 g/4 h i.v.
Si la infección es secundaria a otitis o sinusitis crónicas considerar la adición de metronidazol 500 mg/6 h i.v.
Paciente con inmunodepresión o comorbilidad significativas Meropenem 2 g/8 h i.v.
asociado con ampicilina 2 g/4 h i.v.
Meningitis secundaria a una herida craneal traumática o quirúrgica o en relación con
una derivación externa de LCR
Meropenem 2 g/8 h i.v. o ceftazidima 2 g/8 h i.v. con linezolid 600 mg/12 h i.v. u oral o vancomicina 15-20 mg/kg/8 h i.v. En caso de infección secundaria a cirugía realizada a través de la mucosa orofaríngea considerar la adición de metronidazol 500 mg/6 h i.v.
Foco pulmonar Cefalosporina de 3ª-4ª generación
+ quinolona respiratoria.
Si riesgo de infección por Pseudomona elegir cefalosporina con actividad anti-Pseudomona (ceftazidima o cefepime).
En los pacientes con neumonía grave se recomienda añadir metilpredisolona 0,5 mg i.v./kg/12 h (Stern A, 2017).
Paciente sin factores de riesgo de infección por un BGN Ceftriaxona 1 g/12-24 h i.v., 7 días con azitromicina 500 mg/día oral o i.v. o levofloxacino 750 mg/día oral o i.v., 7 días. Considerar el empleo de ceftarolina 600 mg/8 h i.v. en lugar de ceftriaxona, en caso de necesidad de ingreso en UCI o factores de riesgo de participación de S. Aureus.
Paciente con factores de riesgo de infección por un BGN incluyendo enterobacterias
productoras de BLEEs +/-P. aeruginosa*
Meropenem 1-2 g/8 h i.v. con levofloxacino 500 mg/día oral o i.v. o azitromicina 500 mg/día oral o i.v., 7-10 días. Considerar la adición de linezolid
600 mg/12 h oral o i.v., si existen factores de riesgo de participación de S. aureus (especialmente de SARM).
Epidemia de gripe Oseltamivir 75 mg/12 h. Si no están disponibles resultados de PCR de gripe.
Abdominal
Sin riesgo de infección por microorganismos con factores de resistencia Impenem o meropenem 1-2 g/8 h o piperacilina-tazobactam 4,5 g/6-8 h.
Cefotaxima 2 g/8 h, ceftriaxona 2 g/24 h, + metronidazol 500 mg/8 h.
Con riesgo de infección por microorganismos con factores de resistencia riesgo de mala evolución o mal control quirúrgico del foco Impenem o meropenem 1-2 g/8 h o piperacilina-tazobactam 4,5 g/6-8 h asociados a linezolid 600 mg/12 h, daptomicina 6-10 mg/kg/día o vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h i.v. Considerar la adición de amikacina 20 mg/kg/día en caso de shock séptico.
En pacientes alérgicos a los betalactámicos puede emplearse la asociación de aztreonam 2 g/8 h con tigeciclina 100-200 mg seguido de 50-100 mg/12 h i.v.
Urinario Imipenem o meropenem*** 1 g/6 h o 2 g/8 h i.v., asociado a amikacina 20 mg/kg/día i.v. Considerar la adición de un antibiótico activo frente a Enterococcus spp. (vancomicina, teicoplanina, linezolid o daptomicina), en particular si el enfermo lleva una sonda vesical o sufre patología valvular cardíaca con alto riesgo de endocarditis. En el paciente alérgico a los β-lactámicos puede emplearse la asociación de amikacina 20 mg/kg/día i.v. con aztreonam 2 g/8 h o fosfomicina 2 g/6 h i.v.
Infección de piel y partes blandas
Celulitis o fascitis necrotizante Piperacilina-tazobactam 4,5 g/6 h i.v. o meropenem 1 g/6 h o 2 g/8 h i.v. asociados a vancomicina 1 g/12 h o linezolid 600 mg/12 h i.v., clindamicina 600 mg/6-8 h i.v.
o daptomicina 8-10 mg/kg/día i.v.
En pacientes alérgicos a betalactámicos puede emplearse tigeciclina 100-200 mg i.v. seguido de 50-100 mg/12 h i.v.,
ciprofloxacino 400 mg/12 h o aztreonam 2 g/8 h + clindamicina 600 mg/8 h o metronidazol 15 mg/kg inicial (seguido de 7,5 mg/kg/8 h) + vancomicina 15 mg/kg/12 h o linezolid 600 mg/12 h i.v.
En caso de infección supurada o necrosante, el desbridamiento y drenaje quirúrgico inmediato de todo el tejido desvitalizado es parte esencial del tratamiento.
S. pyogenes Clostridium Penicilina G sódica 4 mill UI/4 h + clindamicina 600 mg/8 h i.v.
Foco desconocido
Origen extrahospitalario y sin tratamiento antibiótico previo Imipenem o meropenem 1 g/6 h o 2 g/8 h i.v. o piperacilina/tazobactam 4,5 g/6 h i.v.
amikacina 20 mg/kg/día i.v.
+/- vancomicina 1 g i.v./12 h o linezolid 600 mg/12 h i.v. o daptomicina 8-10 mg/kg/día i.v.****
Alérgicos a betalactámicos: aztreonam 2 g/8 h.
Sin foco clínico:
+ portador catéter venoso central
Imipenem o meropenem 1 g/6 h o 2 g/8 h i.v. + vancomicina 1 g i.v./12 h.
Origen intrahospitalario o paciente con tratamiento antibiótico previo***** Imipenem o meropenem 1 g/6 h o 2 g/8 h i.v. o
piperacilina/tazobactam 4,5 g/6 h i.v.
amikacina 20 mg/kg/día i.v.
+/- vancomicina 1 g/12 h i.v. o linezolid 600 mg/12 h i.v. o daptomicina 8-10 mg/kg/día i.v.******
El tratamiento empírico debe adaptarse al patrón de resistencia local.
*Riesgo de P. aeruginosa: paciente con EPOC GOLD 3-4, bronquiectasias o fibrosis quística, que ha recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses o tiene el antecedente de colonización por P. aeruginosa, b) inmunodepresión importante, incluyendo: neutropenia (<500 neutrófilos/μL), SIDA avanzado (CD4 <50 cél/μL) y tratamiento con corticoides (>20 mg de prednisona/día).
**Tratamiento con aminoglucósido durante los primeros 2-3 días, después suspender.
***Si riesgo de microorganismos BLEEs iniciar el tratamiento con carbapenem.
****Considerar la adicción de tratamiento activo frente a SARM si el paciente tiene antecedente de colonización por SARM, es mayor de 65 años y procede de una residencia geriátrica con endemia de SARM, se halla en programa de hemodiálisis o la prevalencia de SARM comunitario en el área es elevada.
*****Referido a los tres meses previos. Si ha recibido antibióticos durante ese periodo, la nueva pauta de tratamiento antibiótico empírico debe incluir un betalactámico con actividad antipseudomona distinto al utilizado con anterioridad.
******Añadir equinocandina (anidulafungina, caspofungina o micafungina) en las siguientes circunstancias: ingreso durante más de 7 días en una UCI junto con tratamiento antibiótico de amplio espectro, pancreatitis grave, cirugía abdominal reciente, colonización multifocal por Candida spp., nutrición parenteral o insuficiencia renal que requiere técnicas de reemplazo renal. Considerar el empleo de IgG i.v. >1 g/kg repartida en 2 o más días, en caso de shock tóxico estafilocócico o estreptocócico.

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